Takaisin

Anesteettien teho ja turvallisuus status epilepticuksen hoidossa

Näytönastekatsaukset
Stepani Bendel
18.6.2015

Näytön aste: D

Riittävän syvä anestesia (purkausvaimentuma EEG:ssä) lopettanee kohtauksen tehokkaasti status epilepticuksessa aikuisilla, mutta luotettava näyttö puuttuu.

Julkaisuvuodet 1970–2001 kattavassa systemoidussa katsauksessa «Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG ym. Treatment of...»1kuvattiin tuloksia 28 tapaussarjasta, joissa midatsolaamia, propofolia tai pentobarbitaalia käytettiin hoitoresistentin status epilepticuksen hoidossa yli 17-vuotiailla henkilöillä. Tutkijat tekivät sähköisen haun MEDLINE- ja OVID-tiedostoihin käyttäen ennalta määriteltyjä hakukriteereitä sekä käymällä käsin läpi löydettyjen artikkelien viitteet. Katsaukseen valittiin artikkelit julkaisussa mainittujen inkluusio- ja eksluusiokriteerien mukaan. Statuksen oli pitänyt olla muun muassa reagoimaton ainakin kahdelle aiemmalle lääkkeelle. Midatsolaamia (10 tutkimuksessa, potilaita yhteensä 54) ja propofolia (11 tutkimuksessa, potilaita yhteensä 33) oli annosteltu tavallisimmin siten, että kliiniset kohtaukset saatiin loppumaan, kun taas pentobarbitaalia (9 tutkimuksessa, potilaita yhteensä 106) oli annosteltu yleensä siten, että EEG:ssa saavutettiin purkausvaimentuma. Katsauksessa eri hoitomuotojen pääarviointikriteereinä olivat epäonnistunut välitön hoitotulos (kliiniset kohtaukset tai epileptisen toiminnan palaaminen EEG:ssa) ja kuolleisuus.

Epäonnistunut välitön hoitotulos todettiin midatsolaamiryhmässä 11/54 (20 %), propofoliryhmässä 9/33 (27 %) ja pentobarbitaaliryhmässä 8/106 (8 %), riskiero vastaavasti 13 % (95 % luottamusväli 1–25 %) ja 20 % (95 % luottamusväli 4–36 %) pentobarbitaaliryhmään verrattuna. Kohtaukset uusiutuivat 6 tunnin jälkeen midatsolaamiryhmässä 23/45 (51 %), propofoliryhmässä 2/13 (15 %) ja pentobarbitaaliryhmässä 11/92 (12 %), riskiero vastaavasti 39 % (95 % luottamusväli 23–55 %) ja 3 % (95 % luottamusväli -17–24 %) pentobarbitaaliryhmään verrattuna.

Kohtauksia oli hoidon aikana niillä, joilla pyrittiin EEG:n purkausvaimentumaan, 3/86 (4 %) potilaalla ja niillä, joilla pyrittiin kliinisten kohtausten loppumiseen, 31/59 (53 %) potilaalla, riskiero -49 % (95 % luottamusväli -62 – -36 %). Kuolleisuus sairaalajakson loppuessa (kotiutusvaiheessa) oli midatsolaamiryhmässä 25/54 (46 %), propofoliryhmässä 16/31 (52 %) ja pentobarbitaaliryhmässä 49/102 (48 %), riskiero vastaavasti -2 % (95 % luottamusväli -18–15 %) ja 4 % (95 % luottamusväli -17–24 %) pentobarbitaaliryhmään verrattuna. Hoitoa vaativa hypotensio ilmaantui midatsolaamiryhmässä 14/47 (30 %) potilaalle, propofoliryhmässä 10/24 (42 %) ja pentobarbitaaliryhmässä 79/103 (77 %) potilaalle, riskiero vastaavasti -47 % (95 % luottamusväli -62 – -31 %) ja -33 % (95 % luottamusväli -54 – -11 %) pentobarbitaaliryhmään verrattuna.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Suomessa käytetään tiopentaalia pentobarbitaalin sijasta. Kun otetaan huomioon kuolleisuus, kohtausten loppuminen, kohtausten uusiutuminen ja hoitoa vaativa hypotensio, mikään anestesia-aine ei liene toista parempi, kunhan aineella saavutetaan riittävän syvä anestesian taso eli yleensä EEG:llä todettava purkausvaimentumamuutos.

Suomessa tehdyssä vuonna 2002 julkaistussa kohorttitutkimuksessa «Parviainen I, Uusaro A, Kälviäinen R ym. High-dose...»2 10 peräkkäiselle potilaalle (ikä 18–75-vuotta, 70 % miehiä) annettiin status epilepticukseen tiopentaalianestesia, jossa tavoitteena oli EEG:n purkausvaimentuma.

Kaikilla potilailla status epilepticus saatiin laukeamaan. Kuolleisuus oli 2/10 (20 %). Potilaiden hemodynamiikka kesti anestesian tuettuna teho-osasto-olosuhteissa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2012 julkaistussa Cochrane-katsauksessa «Prabhakar H, Bindra A, Singh GP ym. Propofol versu...»3, «Propofol versus thiopental sodium for the treatment of refractory status epilepticus»1 verrattiin tiopentaalia ja propofolia refraktorisen status epilepticuksen hoidossa. Mukaan otettiin vain satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset. Tulosmuuttujina käytettiin ensisijaisesti epileptisten kohtausten kontrollia, kuolleisuutta ja tehohoidon kestoa. Toissijaisia muuttujia olivat haittavaikutukset, hengityslaitehoidon pituus, sairaalahoidon pituus, "cognitive deficits" ja pitkäaikaisongelmat (avuntarve esimerkiksi kävelyssä ja syömisessä).

Edellä mainituin kriteerein Cochrane-analyysiin kelpuutettiin vain yksi työ «Rossetti AO, Milligan TA, Vulliémoz S ym. A random...»4, jossa oli verrattu satunnaistetusti tiopentaalia ja propofolia refraktorisen status epilepticuksen hoidossa. Tutkimuksen päävastemuuttujana oli refraktorisen status epilepticuksen (RSE) hallinta ensimmäisen lääkejakson jälkeen ja toissijaisena vastemuuttujana lääkkeiden sietokyky. Tutkimus keskeytettiin 3 vuoden jälkeen hitaan rekrytoinnin vuoksi (vain 24 potilasta).

Tiopentaalia saaneet potilaat olivat pidempään hengityslaitteessa, mutta muuten eroja lääkkeiden välillä ei voitu havaita.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Status epilepticuksen hoito anesteeteilla poikkeaa oleellisesti tavanomaisesta anesteettien sedaatiokäytöstä. Näin ollen propofolin infuusioannokset ylittävät usein suositellun annoksen 4 mg/kg/tunti. Propofoliin liittyvät haittavaikutukset tulee pitää mielessä, ja propofolin edut ja haittavaikutukset status epilepticuksen hoidossa tulee harkita yksilöllisesti.

Kirjallisuutta

  1. Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG ym. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Epilepsia 2002;43:146-53 «PMID: 11903460»PubMed
  2. Parviainen I, Uusaro A, Kälviäinen R ym. High-dose thiopental in the treatment of refractory status epilepticus in intensive care unit. Neurology 2002;59:1249-51 «PMID: 12391357»PubMed
  3. Prabhakar H, Bindra A, Singh GP ym. Propofol versus thiopental sodium for the treatment of refractory status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD009202 «PMID: 22895985»PubMed
  4. Rossetti AO, Milligan TA, Vulliémoz S ym. A randomized trial for the treatment of refractory status epilepticus. Neurocrit Care 2011;14:4-10 «PMID: 20878265»PubMed