Takaisin

Trabekulektomian pitkäaikaistulokset: taudin progressio

Näytönastekatsaukset
Marja-Liisa Vuori
25.8.2014

Näytön aste: B

Osalla potilaista näkökenttäpuutokset voivat edetä silmänpaineen alenemisesta huolimatta trabekulektomian jälkeen. Tutkimuksissa ei leikatuilla potilailla ole voitu löytää mitään yksittäistä silmänpaineen raja-arvoa, jonka alapuolella olevalla painetasolla etenemiseltä olisi kokonaan vältytty.

Paineenlaskusta huolimatta 10–15 vuoden pitkäaikaistutkimuksessa näkökentät progredoivat noin 55 %:lla leikatuista potilaista «Watson PG, Jakeman C, Ozturk M ym. The complicatio...»2, «Chen TC, Wilensky JT, Viana MA. Long-term follow-u...»3 ja progredioivien osuus kasvaa seuranta-ajan pidetessä «Chen TC, Wilensky JT, Viana MA. Long-term follow-u...»3, «Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functi...»4, «Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M ym. Outcom...»5, «Molteno AC, Bosma NJ, Kittelson JM. Otago glaucoma...»6, «Roth SM, Spaeth GL, Starita RJ ym. The effects of ...»7.

AGIS-tutkimuksessa vähiten etenemää (14 %) oli ryhmässä, jonka paine oli koko seurannan ajan alle 18 mmHg (keskimäärin 12 mmHg) «The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7...»1. Alaryhmät eivät kuitenkaan olleet keskenään vertailukelpoisia, eivätkä ryhmien väliset erot olleet tilastollisesti merkitseviä.

Pitkiä seuranta-aikoja (10–15 vuotta) on raportoitu vain retrospektiivisissa tutkimuksissa «Watson PG, Jakeman C, Ozturk M ym. The complicatio...»2, «Molteno AC, Bosma NJ, Kittelson JM. Otago glaucoma...»6, joissa kuitenkin seuranta-ajan kasvaessa tiedot ovat epätäydellisiä suurimmalla osalla potilaista.

Prospektiiviset tutkimukset

Taulukko 1.
Viite Potilaiden lukumäärä Seuranta
(vuosi)
Tulos/onnistumisprosentti Seuranta epätäydellinen
* Silmäpaineen alaryhmittely (yli 17,5 mmHg, 14–17,5 mmHg, alle 14 mmHg) tehtiin ensimmäisen 18 postoperatiivisen paineiden perusteella. Tavoitteena oli tutkia, miten tämä painetaso vaikuttaa progressioon jatkoseurannassa. Kyseessä oli niin sanottu post hoc analyysi, koska ryhmät muodostettiin tutkimuksen jo valmistuttua. Potilaita ei näin ollen satunnaistettu alaryhmiin eivätkä ne olleet keskenään vertailukelpoisia. Tuloksesta huolimatta ryhmien väliset erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä.
«Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functi...»4 160 5 Friedmann-kenttien absoluuttisten puutosten määrä ei lisääntynyt merkitsevästi Ei yhtään
«Roth SM, Spaeth GL, Starita RJ ym. The effects of ...»7
  1. 54
  2. (68 silmää)
5
  1. 94 % steroidihoidetut
  2. 43 % ei-steroidilla hoidetut
  3. (papilla ja Goldmann tai Octopus -kentät)
10 silmää (15 %)
«The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7...»1
  1. 591
  2. (789 silmää)
5 Ryhmässä yli 17,5 mmHg oli enemmän näkökenttäprogressiota kuin ryhmässä alle 14 mmHg. Skaalalla 0–20, yksi yksikkö (5 %) enemmän*. 51 (6 %)

Retrospektiiviset tutkimukset

Taulukko 2.
Viite Potilaiden lukumäärä Seuranta (vuotta) Progredioivien osuus (%) Seuranta epätäydellinen
«Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M ym. Outcom...»5 78
  1. 3
  2. 5
  1. 19
  2. 35
Ei raportoitu
«Chen TC, Wilensky JT, Viana MA. Long-term follow-u...»3 40
  1. 5
  2. 10
  3. 15
  1. 23
  2. 39
  3. 52
Valittu vain ne, joilla seurantaa oli yli 10 vuotta
«Molteno AC, Bosma NJ, Kittelson JM. Otago glaucoma...»6
  1. 193
  2. (289 silmää)
  1. 5
  2. 10
  3. 15
  1. 20
  2. 39
  3. 46
  1. 117 silmää (40 %)
  2. 202 silmää (70 %)
  3. 271 silmää (94 %)
«Watson PG, Jakeman C, Ozturk M ym. The complicatio...»2
  1. 200
  2. (387 silmää)
  1. 5
  2. 10
  3. 15
  1.  
  2. 59
  1. 333 silmää (86 %)
  2. 354 silmää (91 %)
  3. 372 silmää (96 %)

Trabekulektomian pitkäaikaistulokset: silmänpaine

Kirjallisuudessa ei ole yleisesti hyväksyttyä ja käytettyä kriteeriä sille, miten glaukoomakirurgian onnistuminen määritellään. Trabekulektomian onnistumisprosentti vaihtelee huomattavasti tutkimuksesta toiseen, esimerkiksi viiden vuoden kuluttua leikkauksesta 40–98 % «The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7...»1, «Watson PG, Jakeman C, Ozturk M ym. The complicatio...»2, «Chen TC, Wilensky JT, Viana MA. Long-term follow-u...»3, «Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functi...»4, «Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M ym. Outcom...»5, «Molteno AC, Bosma NJ, Kittelson JM. Otago glaucoma...»6, «Roth SM, Spaeth GL, Starita RJ ym. The effects of ...»7, «Watson PG, Grierson I. The place of trabeculectomy...»8, «Bayer AU, Erb C, Ferrari F ym. The Tübingen Glauco...»9, «Jerndal T, Lundström M. 330 trabeculectomies. A lo...»10. Paineenlaskun suhteen onnistuminen on useimmiten määritelty painetasona alle 21–22 mmHg, jolla kriteerillä päästään 80–90 %:n onnistumistasoon. Jos kriteereitä tiukennetaan, onnistumisprosentit laskevat huomattavasti (tasolle 26–40 %) «The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7...»1, «Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M ym. Outcom...»5. Tulosten ilmoittamistavan on todettu vaikuttavan johtopäätöksiin «Bobbio M, Demichelis B, Giustetto G. Completeness ...»11.

AGIS-tutkimuksessa oli tavoitteena saavuttaa alle 18 mmHg:n silmänpainetaso «The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7...»1. Niiden potilaiden osuus, joilla silmänpaine oli koko kuuden vuoden seurannan ajan alle 18 mmHg, oli vain 26 % ja niiden potilaiden osuus, joilla paine oli kuuden vuoden aikana vähintään 75 % mittauskerroista alle 18 mmHg, oli 52 %.

Pitkiä seuranta-aikoja (10–15 vuotta) on raportoitu vain retrospektiivisissa tutkimuksissa «Watson PG, Jakeman C, Ozturk M ym. The complicatio...»2, «Molteno AC, Bosma NJ, Kittelson JM. Otago glaucoma...»6, «Jerndal T, Lundström M. 330 trabeculectomies. A lo...»10, joissa kuitenkin seuranta-ajan kasvaessa tiedot ovat epätäydellisiä suurimmalla osalla potilaista. Tutkimuksissa on ristiriitaisuutta sen suhteen, ovatko trabekulektomian tulokset primaarihoitomuotona paremmat kuin niillä potilailla, joita oli hoidettu lääkkeillä pitkään ennen leikkausta «Jay JL, Murray SB. Early trabeculectomy versus con...»12, «Lavin MJ, Wormald RP, Migdal CS ym. The influence ...»13. Yhdessä retrospektiivisessa tutkimuksessa «Popovic V, Sjöstrand J. Long-term outcome followin...»14 trabekulektomian tulokset olivat pääosin samaa luokkaa primaaria avokulmaglaukoomaa ja eksfoliatiivista glaukoomaa sairastavilla potilailla, mutta paine laski enemmän ekfoliatiivisissa kuin POAG-silmissä.

Kirjallisuudessa ei ole yleisesti hyväksyttyä ja käytettyä kriteeriä sille, miten glaukoomakirurgian onnistuminen määritellään. Trabekulektomian onnistumisprosentti vaihtelee huomattavasti tutkimuksesta toiseen, esimerkiksi viiden vuoden kuluttua leikkauksesta 40–98 % «The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7...»1, «Watson PG, Jakeman C, Ozturk M ym. The complicatio...»2, «Chen TC, Wilensky JT, Viana MA. Long-term follow-u...»3, «Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functi...»4, «Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M ym. Outcom...»5, «Molteno AC, Bosma NJ, Kittelson JM. Otago glaucoma...»6, «Roth SM, Spaeth GL, Starita RJ ym. The effects of ...»7, «Watson PG, Grierson I. The place of trabeculectomy...»8, «Bayer AU, Erb C, Ferrari F ym. The Tübingen Glauco...»9, «Jerndal T, Lundström M. 330 trabeculectomies. A lo...»10. Paineenlaskun suhteen onnistuminen on useimmiten määritelty painetasona alle 21–22 mmHg, jolla kriteerillä päästään 80–90 %:n onnistumistasoon. Jos kriteereitä tiukennetaan, onnistumisprosentit laskevat huomattavasti (tasolle 26–40 %) «The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7...»1, «Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M ym. Outcom...»5. Tulosten ilmoittamistavan on todettu vaikuttavan johtopäätöksiin «Bobbio M, Demichelis B, Giustetto G. Completeness ...»11. AGIS-tutkimuksessa oli tavoitteena saavuttaa alle 18 mmHg:n silmänpainetaso «The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7...»1. Niiden potilaiden osuus, jolla silmänpaine oli koko kuuden vuoden seurannan ajan alle 18 mmHg oli vain 26 % ja niiden potilaiden osuus, joilla paine oli kuuden vuoden aikana vähintään 75 % mittauskerroista alle 18 mmHg, oli 52 %.

Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset

Taulukko 3.
Viite Potilaiden lukumäärä Seuranta-aika (vuotta) Onnistunut tulos, % (paine) Seuranta epätäydellinen
Niiden potilaiden osuus, joilla silmänpaine oli koko kuuden vuoden seurannan ajan alle 18 mmHg, oli vain 26 % ja niiden potilaiden osuus, joilla paine oli kuuden vuoden aikana vähintään 75 % mittauskerroista alle 18 mmHg, oli 52 %.
«Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functi...»4 160 5 98 (< 23) Ei yhtään
«Roth SM, Spaeth GL, Starita RJ ym. The effects of ...»7 54 (68 silmää) 5
  1. 98 steroidihoidetut
  2. 79 ei-steroidilla hoidetut (< 22)
10 silmää (15 %)
«The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7...»1 591 (789 silmää) 5 87* (< 18) 96 (16 %)

Retrospektiiviset tutkimukset

Taulukko 4.
Viite Potilaiden lukumäärä Seuranta (vuotta) Onnistunut tulos (paine) Seuranta epätäydellinen
* Työt ovat samasta klinikasta osin samalta ajalta: 1967–77 «Watson PG, Grierson I. The place of trabeculectomy...»8 ja 1967–73 «Watson PG, Jakeman C, Ozturk M ym. The complicatio...»2
** 1) IOP < 20 mmHg, 2) IOP < 21 mmHg ja paineenlasku 20 %
«Molteno AC, Bosma NJ, Kittelson JM. Otago glaucoma...»6 193 (289) silmää)
  1. 5
  2. 10
  3. 15
  1. 0,93 (luottamusväli 0,90–0,97) (< 21)
  2. 0,87 (luottamusväli 0,82–0,93)
  3. 0,85 (luottamusväli 0,77–0,92)
  1. 117 silmää (40 %)
  2. 202 silmää (70 %)
  3. 271 silmää (94 %)
«Chen TC, Wilensky JT, Viana MA. Long-term follow-u...»3 40
  1. 5
  2. 10
  3. 15
  1. 82+-12 % (< 21)
  2. 67+-17 %
  3. 67+-17 %
Valittu vain ne, joilla seurantaa oli yli 10 vuotta
«Watson PG, Grierson I. The place of trabeculectomy...»8*
  1. 286
  2. (297 silmää)
2 vuotta minimi
  1. 86 % leikkauksella (< 21)
  2. 98 lisälääkkein
Ei raportoitu
«Watson PG, Jakeman C, Ozturk M ym. The complicatio...»2*
  1. 200
  2. (387 silmää)
  1. 5
  2. 10
  3. 15
  1.  
  2. 90 % (< 20)
  1. 333 silmää (86 %)
  2. 354 silmää (91 %)
  3. 372 silmää (96 %)
«Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M ym. Outcom...»5 78
  1. 3
  2. 5
  1. 1) 91 % 2) 48 %**
  2. 1) 81 % 2) 40 %
Ei raportoitu
«Jerndal T, Lundström M. 330 trabeculectomies. A lo...»10 330 silmää 5 52 % (< 22) 228 (69 %)
«Bayer AU, Erb C, Ferrari F ym. The Tübingen Glauco...»9
  1. 214
  2. (254 silmää)
2 75 % (< 21)

Kirjallisuutta

  1. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130:429-40 «PMID: 11024415»PubMed
  2. Watson PG, Jakeman C, Ozturk M ym. The complications of trabeculectomy (a 20-year follow-up). Eye (Lond) 1990;4 ( Pt 3):425-38 «PMID: 2209905»PubMed
  3. Chen TC, Wilensky JT, Viana MA. Long-term follow-up of initially successful trabeculectomy. Ophthalmology 1997;104:1120-5 «PMID: 9224464»PubMed
  4. Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functional outcome after early surgery compared with laser and medicine in open-angle glaucoma. Ophthalmology 1994;101:1651-6; discussion 1657 «PMID: 7936562»PubMed
  5. Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M ym. Outcomes of trabeculectomy for primary open-angle glaucoma. Ophthalmology 1995;102:1760-9 «PMID: 9098275»PubMed
  6. Molteno AC, Bosma NJ, Kittelson JM. Otago glaucoma surgery outcome study: long-term results of trabeculectomy--1976 to 1995. Ophthalmology 1999;106:1742-50 «PMID: 10485545»PubMed
  7. Roth SM, Spaeth GL, Starita RJ ym. The effects of postoperative corticosteroids on trabeculectomy and the clinical course of glaucoma: five-year follow-up study. Ophthalmic Surg 1991;22:724-9 «PMID: 1787937»PubMed
  8. Watson PG, Grierson I. The place of trabeculectomy in the treatment of glaucoma. Ophthalmology 1981;88:175-96 «PMID: 7231906»PubMed
  9. Bayer AU, Erb C, Ferrari F ym. The Tübingen Glaucoma Study. Glaucoma filtering surgery--a retrospective long-term follow-up of 254 eyes with glaucoma. Ger J Ophthalmol 1995;4:289-93 «PMID: 7496340»PubMed
  10. Jerndal T, Lundström M. 330 trabeculectomies. A long time study (3-5 1/2 years). Acta Ophthalmol (Copenh) 1980;58:947-56 «PMID: 7331781»PubMed
  11. Bobbio M, Demichelis B, Giustetto G. Completeness of reporting trial results: effect on physicians' willingness to prescribe. Lancet 1994;343:1209-11 «PMID: 7909875»PubMed
  12. Jay JL, Murray SB. Early trabeculectomy versus conventional management in primary open angle glaucoma. Br J Ophthalmol 1988;72:881-9 «PMID: 3067743»PubMed
  13. Lavin MJ, Wormald RP, Migdal CS ym. The influence of prior therapy on the success of trabeculectomy. Arch Ophthalmol 1990;108:1543-8 «PMID: 2244836»PubMed
  14. Popovic V, Sjöstrand J. Long-term outcome following trabeculectomy: II Visual field survival. Acta Ophthalmol (Copenh) 1991;69:305-9 «PMID: 1927312»PubMed