Takaisin

Lääke- vs. laserhoito silmänpaineen alentamiseksi

Näytönastekatsaukset
Anu Vaajanen ja Anja Tuulonen
29.8.2014

Näytön aste: B

Lääke- ja laserhoito ilmeisesti alentavat silmänpainetta yhtä paljon.

The systemic review «McAlinden C. Selective laser trabeculoplasty (SLT)...»1 compared selective laser trabeculoplasty (SLT) to other glaucoma treatment options in terms of their intraocular pressure (IOP)-lowering effect. Searches were performed on PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Ovid, EMBASE, metaRegister of Controlled Trials, and ClinicalTrials.gov. Only randomised controlled trials (RCTs) were included. The main outcome measure was the change in IOP from baseline.

Of 23 RCTs 17 were meeting the inclusion criteria. Three trials compared 360 degree SLT to medical therapy and found no difference between the two treatment options. Three trials indicated no difference between 360 degree SLT and medical therapy, with one of the trials indicating greater IOP reduction with latanoprost over 90 degree and 180 degree SLT. There were no RCTs identified that compared SLT to surgery.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

The purpose of another systematic review and meta-analysis «Wang H, Cheng JW, Wei RL ym. Meta-analysis of sele...»2 was to evaluate the efficacy and tolerability of selective laser trabeculoplasty (SLT) and argon laser trabeculoplasty (ALT). Six clinical studies, all of which were random controlled trials, were selected through extensive searches of PubMed, Cochrane Library, Embase, and meeting abstracts. Efficacy measures were weighted by mean differences for intraocular pressure (IOP), as well as change of number of glaucoma medications and relative risks (RRs) for therapeutic IOP responses.

There was no significant difference in therapeutic IOP responses between SLT and ALT, with a pooled RR of 0.84 (95% CI, 0.51-1.38). Patients who received SLT took fewer glaucoma medications after operations than those who received ALT, with a WMD of 0.29 (95% CI, 0.01-0.56). The frequencies of anterior chamber flare and IOP peak after operation were similar comparing SLT and ALT, with pooled RRs of 0.90 (95% CI, 0.74-1.11) and 0.90 (95% CI, 0.45-1.82), respectively.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Randomized controlled trials (RCTs) comparing SLT versus ALT were searched through August 2013 «Wang W, He M, Zhou M ym. Selective laser trabeculo...»3. The main outcome measure was IOP, and secondary outcomes included the number of glaucoma medications, the success rate, and adverse events. Six RCTs, involving 482 eyes treated with laser trabeculoplasty, were included in the meta-analysis. For all patients (including first and previous laser trabeculoplasy), no significant difference in IOP lowering was observed between SLT and ALT at one hour (P = 0.40), one week (P = 0.72), one month (P = 0.37), six months (P = 0.08), one year (P = 0.34), two years (P = 0.58), three years (P = 0.34), four years (P = 0.47), and five years (P = 0.50). A statistically significant difference in favor of SLT was found when comparing the IOP reduction at three months after intervention (weighted mean difference (WMD): 1.19 mmHg [0.41; 1.97]; I(2)=0%; P = 0.003).

For patients who were naive to laser, there was no significant difference of reduction in IOP comparing SLT with ALT at any time point. In patients' previous LT, no statistically significant difference in IOP reduction was found at six months (WMD: 1.92 mmHg [-0.91; 4.74]; I(2) = 77.3%; P = 0.18). There was no significant difference in the reduction in the number of glaucoma medications, the success rate, or adverse event rates between the two treatments.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kun kammiokulman laserhoitoa annetaan primaarisena hoitomuotona, noin puolet potilaista (44–64 %) ei tarvitse lääkitystä 1–2 vuoden kuluttua laserhoidosta.

Ks. kirjallisuusviitteet «Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functi...»4, «Bergeå B, Bodin L, Svedbergh B. III. Primary argon...»5, «Southampton BJ. Laser trabeculoplasty as primary t...»6, «Eendebak GR, Boen-Tan TN, Bezemer PD. Long-term fo...»7.

Hoidon silmänpainetta laskeva vaikutus kuitenkin heikkenee noin 8 % vuosittain «Threlkeld AB, Johnson MH. Contact transscleral dio...»8, «Tuulonen A, Airaksinen PJ, Kuulasmaa K. Factors in...»9. Seurannan pidetessä seitsemään vuoteen enää 20 % selviää ilman lääkehoitoa «The Glaucoma Laser Trial (GLT) and glaucoma laser ...»10. Lääkitystä kaiken kaikkiaan ja muutoksia hoitoon tarvitaan kuitenkin vähemmän kuin silloin, jos hoito aloitetaan lääkkein «The Glaucoma Laser Trial (GLT) and glaucoma laser ...»10. "Lääkehoitopäiviä" (= jokin silmänpainetta alentava lääke käytössä) oli seitsemän vuoden seurannan aikana laserhoidetuilla potilailla 38 % vähemmän kuin primaaristi lääkkein hoidetuilla potilailla «The Glaucoma Laser Trial (GLT) and glaucoma laser ...»10. Erityisen suotuisaksi laserhoidon vaikutus on todettu varhaisessa kapsulaariglaukoomassa «Chung PY, Schuman JS, Netland PA ym. Five-year res...»11, mutta hoidon tehon on raportoitu hiipuvan kapsulaariglaukoomassa nopeammin kuin primaarissa avokulmaglaukoomassa «Chung PY, Schuman JS, Netland PA ym. Five-year res...»11. Diodilaser alentaa silmänpainetta yhtä tehokkaasti kuin Argon-laser «Chung PY, Schuman JS, Netland PA ym. Five-year res...»11.

Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset

Taulukot «...»1, «...»2, «...»3, «...»4 ja «...»5

Taulukko 1.
Tavoite Verrata laserhoidon tehoa lääkehoidon tehoon ensimmäisenä hoitomuotona
Inkluusiokriteerit Uusia POAG-tapauksia «The Glaucoma Laser Trial (GLT): 3. Design and meth...»12.
Painetaso yli 22 mmHg (keskimääräinen paine ennen hoitoa 27,3 mmHg)
Potilaiden lukumäärä 271 potilasta (542 silmää), 8 keskusta
Ryhmät Potilaiden toinen silmä laserhoidetaan, toinen lääkehoidetaan
Seuranta-aika 2 vuotta 243 potilasta (89 %) «The Glaucoma Laser Trial (GLT). 2. Results of argo...»13
6 vuotta 162 potilasta (60 %)
7 vuotta 130 potilasta (50 %)
8 vuotta 67 potilasta (25 %)
Tulokset 1) Laserhoidettujen paine oli keskimäärin 1,2 mmHg matalampi kuin lääkehoidettujen. Tavoitteena oli painetaso alle 22 mmHg.
2) Laseroitujen silmien näkökenttä- ja papillalöydökset olivat seurannassa tilastollisesti merkitsevästi parempia kuin lääkehoidetuissa silmissä.
3) 2 vuoden kohdalla 56 % laseroiduista tarvitsi lisälääkitystä. Lääkeryhmässä 70 % tarvitsi timololin lisäksi jonkun lisälääkkeen.
4) Kokonaan ilman lääkitystä pärjäsi 20–30 % laserhoidetuista silmistä.
Tutkimuksen rajoitukset Pitkäaikaisseurannassa potilaiden määrän väheneminen.
Satunnaistamisyksikkönä oli silmä, ei potilas.
Lääkehoidetuilla käytettiin timololia, joka laskee painetta myös laseroidussa silmässä noin 0,5 mmHg «The Glaucoma Laser Trial: 4. Contralateral effects...»14.
Silmänpaineesta ja näkökentästä käytettiin lähtötasona vain yhtä mittausta, johon seurannassa verrattiin. Kun progressio varmistettiin 2 lisäkentän avulla, puolella oli kyseessä väärä positiivinen löydös.
Puolet potilaista oli mustia -> sovellettavuus suomalaiseen väestöön?
Tarkat inkluusiokriteerit -> potilasmateriaalin yleinen edustavuus?
Viite «The Glaucoma Laser Trial (GLT) and glaucoma laser ...»10
Taulukko 2.
Inkluusiokriteerit Uusia potilaita, joilla POAG tai eksfoliatiivinen glaukooma.
Painetaso hoidotta 25–50 mmHg (keskimääräinen paine ennen hoitoa 33,5 mmHg) «Bergeå B, Bodin L, Svedbergh B. Primary argon lase...»15.
Potilaiden lukumäärä 82
Ryhmät Laserryhmä 39 potilasta, pilokarpiiniryhmä 37 potilasta
Seuranta-aika 2 vuotta, 76 potilasta (93 %)
Onnistumiskriteerit Paine alle 26 mmHg, paineenlasku ≥ 4 mmHg, ei progressiota
Tulokset 1) Onnistumisprosentit: laser 63 %, pilokarpiini 44 % «Bergeå B, Bodin L, Svedbergh B. Primary argon lase...»15.
2) Näkökenttäprogressio: laser 3,3 %/vuosi, pilokarpiini 8,1 %/vuosi.
3) Laserilla parhain vaikutus varhaisessa kapsulaariglaukoomassa.
4) Keskimääräinen silmänpaine ei korreloinut progressioon. Sen sijaan silmissä, jossa silmänpaineen vaihtelu ja painepiikit olivat matalimpia, oli vähiten progressiota.
Viite «Bergeå B, Bodin L, Svedbergh B. III. Primary argon...»5
Taulukko 3.
Inkluusiokriteerit Uusia potilaita, joilla paine yli 22 mmHg (POAG ja eksfoliatiivinen).
Painetaso hoidotta keskimäärin 28–29 mmHg.
Potilaiden lukumäärä 39
Ryhmät Laserryhmä 19 potilasta, lääkeryhmä 20 potilasta
Tavoitepainetaso Paine alle 22 mmHg
Seuranta-aika 1 vuosi
Tulokset 1) Silmänpaineen laskussa, näkökentissä, neuroretinaalisen reunan pinta-alassa ja hermosäiekerrosindeksissä ei eroja ryhmien välillä.
2) Paine pysyi pelkällä laserilla alle 22 mmHg 10 potilaalla (53 %) ja pelkällä lääkityksellä 11 potilaalla (55 %), toisin sanoen lääkeryhmässä jouduttiin laserkäsittelyyn 9 potilaalla (45 %).
3) Laserryhmässä oli lääkkeitä keskimäärin 0,7 per potilas, lääkeryhmässä 2,1 lääkettä per potilas.
Viite «Tuulonen A, Koponen J, Alanko HI ym. Laser trabecu...»16
Taulukko 4.
Inkluusiokriteerit Aiemmin hoitamattomia glaukoomapotilasta, joilla paine vähintään 24 mmHg. Keskimääräinen paine ennen hoitoa oli 34–35 mmHg.
Potilaiden lukumäärä 160 potilasta
Satunnaistetut ryhmät Laser n = 55, lääkehoito n = 56, leikkaus n = 57
Seuranta-aika 5 vuotta
Tulokset 1) Silmänpaine oli 5 vuoden kuluttua laser- ja lääkeryhmässä kummassakin 18,5 mmHg. Paine laski 16 mmHg (46 %).
2) Kenttäprogression syntymistä seurannan alussa ennusti potilaan ikä, silmänpaine 6 kuukauden kohdalla sekä hoitoryhmä (lääkehoito huonoin). Vm. erosta silmänpaineen muutos selitti vain puolet.
3) Onnistumisprosentit (5 vuotta): Laser 68 %, lääkehoito 85 %.
Viite «Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functi...»4
Taulukko 5.
Inkluusiokriteerit Lisähoidon tarve maksimaalisella lääkehoidolla (primaari avokulmaglaukoomia 62 % hoidetuista).
Keskimääräinen paine ennen hoitoa oli 21 mmHg.
Potilaiden lukumäärä 46 (50 silmää)
Satunnaistetut ryhmät Diodi-laser n = 22, Argon-laser n = 28
Seuranta-aika Diodi-laser Argon-laser
1 vuosi 16 (73 %) 21 (75 %)
3 vuotta 10 (45 %) 13 (46 %)
5 vuotta 9 (41 %) 9 (33 %)
Tulokset Ei tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä.
Silmänpaine laski seurannan aikana 5,5 mmHg (26 %) diodi-laserryhmässä ja 4,4 mmHg (21 %) Argon-laserryhmässä.
Onnistumisprosentit: Diodi 50 %, Argon 42 %.
Epäonnistumisia ensimmäisen 12 kuukauden aikana oli 20 % kummassakin ryhmässä, jonka jälkeen epäonnistumisia 8 % per vuosi.
Viite «Chung PY, Schuman JS, Netland PA ym. Five-year res...»11

Retrospektiiviset tutkimukset

Taulukot «...»6, «...»7, «...»8 ja «...»9

Taulukko 6.
Inkluusiokriteerit Aiemmin hoitamattomat potilaat, joilla POAG tai eksfoliatiivinen glaukooma.
Painetaso hoidotta keskimäärin 29 mmHg (20–60 mmHg).
Potilaiden lukumäärä 168
114
69
24
1 vuosi
3 vuotta (68 %)
5 vuotta (23 %)
8 vuotta (14 %)
Ryhmät Puolet POAG, puolet eksfoliatiivisia
Seuranta-aika 4 ± 2,4 vuotta
Onnistumiskriteerit Lisähoidon tarve arvioitiin kliinisesti (silmänpaine ja progressio)
Tulokset Onnistumisprosentit: POAG Eksfoliatiivinen
3 v 80 % 80 %
5 v 67 % 53 %
8 v 67 % (n = 12) 36 % (n = 12)
Viimeisessä kontrollissa 115 silmässä (69 %) ei ollut mitään lääkitystä ja 30 potilaalla (18 %) oli vain yksi lääke käytössä.
Laserhoidon epäonnistumista ennusti korkea lähtöpainetaso (≥ 32 mmHg), vähäinen kammiokulman pigmentaatio ja näkökenttäpuutos ennen hoitoa.
Viite «Odberg T, Sandvik L. The medium and long-term effi...»18
Taulukko 7.
Inkluusiokriteerit Sekä aiemmin lääkehoidettuja että hoitamattomia potilaita POAG: painetaso hoidotta 23–25 mmHg
Eksfoliatiivinen glaukooma: painetaso hoidotta 24–27 mmHg
Potilaiden lukumäärä POAG n = 53, eksfoliatiivinen glaukooma n = 100
Menetelmä Multippeli logistinen regressioanalyysi
Seuranta-aika 1–3 vuotta (keskimäärin 1,8)
Onnistumiskriteerit Paine yli 22 mmHg, ei lisähoidon tarvetta, eikä papilla- ja kenttäprogressiota
Tulokset Hoito oli tehokkainta, kun se annettiin ensimmäisenä hoitomuotona, diagnoosi oli kapsulaariglaukooma ja hoidon antoi kokenut lääkäri.
Viite «Tuulonen A, Airaksinen PJ, Kuulasmaa K. Factors in...»9
Taulukko 8.
Inkluusiokriteerit Aiemmin hoitamattomia varhaista glaukoomaa sairastavia potilaita.
POAG: painetaso hoidotta 24 mmHg
Eksfoliatiivinen glaukooma: painetaso hoidotta 27 mmHg
Potilaiden lukumäärä POAG n = 10, eksfoliatiivinen glaukooma n = 22
Ryhmät Laserhoidetut potilaat (n = 32), joille valittu kaltaistetut lääkehoidetut kontrollipotilaat (n = 32)
Seuranta-aika Kaikilla 5 vuotta
Onnistumiskriteerit Paine alle 22 mmHg, ei lisähoidon tarvetta, eikä papilla- ja kenttäprogressiota
Tulokset 1) Laserhoidetuilla hoito onnistui 50 %, lääkehoidetuilla 20 %:lla.
2) Lääkehoidetuille oli tarve tehdä 2,8 useammin hoitomuutoksia.
3) Neuroretinaalinen reuna pieneni vähemmän laser- kuin lääkehoidetuilla.
Viite «Tuulonen A, Niva AK, Alanko HI. A controlled five-...»17
Taulukko 9.
Inkluusiokriteerit Aiemmin hoidettuja potilaita, joilla lisähoito tarpeen
Painetaso keskimäärin 25 mmHg (maksimi 33 mmHg)
Potilaiden lukumäärä 219 (POAG-potilaita 95 %)
Seuranta-aika 1 vuotta 188 (86 %)
3 vuotta 77 (35 %)
5 vuotta 28 (13 %)
Onnistumiskriteerit Lisähoidon tarve arvioitiin kliinisesti (silmänpaine ja progressio)
Tulokset Silmänpaine vaihteli seurannassa tasolla 17–19 mmHg (lasku keskimäärin noin 7 mmHg, 28 %).
Onnistumisprosentti 5,5 vuoden kuluttua 53 %.
Viite «Eendebak GR, Boen-Tan TN, Bezemer PD. Long-term fo...»7

Systemoitu katsaus

Taulukko «...»10

Taulukko 10.
Hakustrategia 1985–96 Medline, Health Plan, DARE, BIDS, GEARS, NHS (economic)
Artikkelien lukumäärä Ei ilmoitettu
Tulos 1) Useimmat tutkimukset oli huonosti suunniteltuja, niistä puuttui kunnolliset kontrollit, ja useilla potilailla todettiin progressiota paineenalennuksesta huolimatta.
2) Puolet potilaista tarvitsi lääkitystä laserin lisäksi 2 vuoden kuluttua.
Viite «Southampton BJ. Laser trabeculoplasty as primary t...»6

Kirjallisuutta

  1. McAlinden C. Selective laser trabeculoplasty (SLT) vs other treatment modalities for glaucoma: systematic review. Eye (Lond) 2014;28:249-58 «PMID: 24310236»PubMed
  2. Wang H, Cheng JW, Wei RL ym. Meta-analysis of selective laser trabeculoplasty with argon laser trabeculoplasty in the treatment of open-angle glaucoma. Can J Ophthalmol 2013;48:186-92 «PMID: 23769780»PubMed
  3. Wang W, He M, Zhou M ym. Selective laser trabeculoplasty versus argon laser trabeculoplasty in patients with open-angle glaucoma: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013;8:e84270 «PMID: 24367649»PubMed
  4. Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functional outcome after early surgery compared with laser and medicine in open-angle glaucoma. Ophthalmology 1994;101:1651-6; discussion 1657 «PMID: 7936562»PubMed
  5. Bergeå B, Bodin L, Svedbergh B. III. Primary argon laser trabeculoplasty vs pilocarpine. III. Long-term effects on visual fields. Acta Ophthalmol Scand 1995;73:207-15 «PMID: 7493230»PubMed
  6. Southampton BJ. Laser trabeculoplasty as primary therapy for glaucoma. Wessex Institute for Health Research and Development. Report No. 62, 1996
  7. Eendebak GR, Boen-Tan TN, Bezemer PD. Long-term follow-up of laser trabeculoplasty. Doc Ophthalmol 1990;75:203-14 «PMID: 2090393»PubMed
  8. Threlkeld AB, Johnson MH. Contact transscleral diode cyclophotocoagulation for refractory glaucoma. J Glaucoma 1999;8:3-7 «PMID: 10084267»PubMed
  9. Tuulonen A, Airaksinen PJ, Kuulasmaa K. Factors influencing the outcome of laser trabeculoplasty. Am J Ophthalmol 1985;99:388-91 «PMID: 3985076»PubMed
  10. The Glaucoma Laser Trial (GLT) and glaucoma laser trial follow-up study: 7. Results. Glaucoma Laser Trial Research Group. Am J Ophthalmol 1995;120:718-31 «PMID: 8540545»PubMed
  11. Chung PY, Schuman JS, Netland PA ym. Five-year results of a randomized, prospective, clinical trial of diode vs argon laser trabeculoplasty for open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 1998;126:185-90 «PMID: 9727511»PubMed
  12. The Glaucoma Laser Trial (GLT): 3. Design and methods. Glaucoma Laser Trial Research Group. Control Clin Trials 1991;12:504-24 «PMID: 1657527»PubMed
  13. The Glaucoma Laser Trial (GLT). 2. Results of argon laser trabeculoplasty versus topical medicines. The Glaucoma Laser Trial Research Group. Ophthalmology 1990;97:1403-13 «PMID: 2255512»PubMed
  14. The Glaucoma Laser Trial: 4. Contralateral effects of timolol on the intraocular pressure of eyes treated with ALT. GLT Research Group. Ophthalmic Surg 1991;22:324-9 «PMID: 1896168»PubMed
  15. Bergeå B, Bodin L, Svedbergh B. Primary argon laser trabeculoplasty vs pilocarpine. II: Long-term effects on intraocular pressure and facility of outflow. Study design and additional therapy. Acta Ophthalmol (Copenh) 1994;72:145-54 «PMID: 8079617»PubMed
  16. Tuulonen A, Koponen J, Alanko HI ym. Laser trabeculoplasty versus medication treatment as primary therapy for glaucoma. Acta Ophthalmol (Copenh) 1989;67:275-80 «PMID: 2669435»PubMed
  17. Tuulonen A, Niva AK, Alanko HI. A controlled five-year follow-up study of laser trabeculoplasty as primary therapy for open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 1987;104:334-8 «PMID: 3661640»PubMed
  18. Odberg T, Sandvik L. The medium and long-term efficacy of primary argon laser trabeculoplasty in avoiding topical medication in open angle glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 1999;77:176-81 «PMID: 10321534»PubMed