Runsaat kuukautisvuodot
Ota käyttöön
- Taulukko: Runsaan kuukautisvuodon syitä «Runsaan kuukautisvuodon syitä...»1
- Lisätietomateriaali: runsaiden kuukautisvuotojen kyselylomake «hoi50033b.pdf»1
- Lisätietomateriaali: Kuukautisvuodon määrän arviointi lomake «hoi50033c.pdf»2
- Kaavio: Runsaiden kuukautisvuotojen vuokaavio «hoi50033a.pdf»3
- Lisätietomateriaali: Hoitovaihtoehdot «Runsaat kuukautisvuodot: hoitovaihtoehdot»1
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- Joka kolmas nainen kokee jossain elämänsä vaiheessa kuukautisvuotonsa runsaiksi. Asianmukainen hoito ja seuranta parantavat huomattavasti elämänlaatua.
- Diagnoosi perustuu anamneesiin sekä vuodon määrän ja vuodosta aiheutuvan haitan arviointiin. Ks. haastattelu- ja tutkimuslomake «hoi50033b.pdf»1 ja potilasversio suomeksi «Runsaiden kuukautisten hyvä hoito parantaa naisen elämänlaatua»1 ja ruotsiksi «Mensblödning – god behandling av riklig blödning förbättrar livskvaliteten»2.
- Kohtuperäisten ja systeemisten syiden selvittämiseksi tehdään tarvittaessa laboratoriotutkimuksia ja transvaginaalinen kaikututkimus ja otetaan kohdun limakalvonäyte (ks. vuokaavio «hoi50033a.pdf»3).
- Aneemiselle naiselle tulee aloittaa heti rautasubstituutio.
- Elleivät traneksaamihappo, tulehduskipulääkkeet, yhdistelmäehkäisyvalmisteet tai hormonikierukka tai näiden yhdistelmät vähennä tehokkaasti vuodon määrää, potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Runsaat kuukautisvuodot»3 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Menorrhagia»4
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Runsaiden kuukautisten hyvä hoito parantaa naisen elämänlaatua»1 ja ruotsiksi «Mensblödning – god behandling av riklig blödning förbättrar livskvaliteten»2
Aiheen rajaus
- Tässä suosituksessa annetaan ohjeet sellaisten naisten tutkimiseen ja hoitoon, joilla esiintyy säännöllisin välein runsasta kuukautisvuotoa.
Määritelmiä
- Primaaristi runsaat kuukautiset ovat olleet runsaat alkamisestaan asti ja sekundäärisesti runsaat ovat selvästi runsastuneet aiemmasta.
- Subjektiivisesti runsas kuukautisvuoto on säännöllinen, toistuva, runsaaksi koettu ja elämänlaatua haittaava kuukautisvuoto.
- Objektiivisesti runsas kuukautisvuoto on säännöllinen, toistuva runsas vuoto, jonka määrä yhden kuukautiskierron aikana on yli 80 ml «Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L ym. Menstrual bl...»1, «Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA ym. Menorrhagi...»2. Ks. Runsaiden kuukautisten kyselylomake «hoi50033b.pdf»1.
- Kuukautisvuodon määritelmistä ja mittaustavoista kerrotaan lisää lisätietoaineistossa «Runsaan vuodon määritelmä ja mittausmenetelmät»2.
Tavoite
- Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa runsaiden kuukautisvuotojen diagnostiikkaa ja hoitoa sekä selkeyttää hoidon porrastusta.
Kohderyhmät
- Suositus on tarkoitettu runsaista kuukautisvuodoista kärsiviä potilaita hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille ja terveydenhuollon päätöksentekijöille.
Esiintyvyys
- Jopa kolmasosa 15–50-vuotiaista naisista kokee jossain elämänvaiheessa kuukautisensa runsaiksi «Garry R, Fountain J, Mason S ym. The eVALuate stud...»3, «Luoto RK, R. Raitanen, J. Vuorma, S. ym. Naisten t...»4. Ks. lisätietoaineisto «Runsaiden kuukautisvuotojen esiintyvyys»3.
- Suomalaisista 25–55-vuotiaista naisista noin 50 000 kokee vuosittain tarvetta runsaiden kuukautisvuotojen tutkimiseen tai hoitoon «Luoto RK, R. Raitanen, J. Vuorma, S. ym. Naisten t...»4.
- Noin 20 %:lla menstruoivista naisista on jossain fertiili-ikänsä vaiheessa raudanpuute «Nousiainen T. Raudanpuuteanemia. Kirjassa: Jousima...»5.
- Vuonna 2006 kohdunpoistoista yli puolet tehtiin runsaiden vuotojen tai myoomien vuoksi
«Mäkinen J, Brummer T, Jalkanen J ym. Ten years of ...»6.
- Kohdunpoistojen määrä Suomessa esitetään kuvassa «Kohdunpoistojen määrä Suomessa»1. Vuonna 2002 Suomessa poistettiin 10 286 ja vuonna 2016 kaikkiaan 5 870 kohtua.
Riskitekijät ja etiologia
- Runsaiden kuukautisvuotojen syitä esitetään taulukossa «Runsaan kuukautisvuodon syitä...»1.
- Yli puolessa tapauksista runsaan vuodon syytä ei pystytä selvittämään «Rees M. Menorrhagia. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;2...»7, «Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or proge...»8 ja vuotoa kutsutaan essentiaalisesti runsaaksi.
- Noin puolella runsaiden kuukautisvuotojen vuoksi tutkituista naisista todetaan kaikututkimuksessa
tai kohdun tähystyksessä jokin poikkeava löydös kohdun limakalvossa tai lihaskerroksessa
«De Angelis C, Carnevale A, Santoro G ym. Hysterosc...»9, «Nagele F, O'Connor H, Davies A ym. 2500 Outpatient...»10, «Vercellini P, Cortesi I, Oldani S ym. The role of ...»11.
- Ultraäänitutkimuksessa tavallisimmat poikkeavuudet ovat myoomat, polyypit ja adenomyoosi.
- Kohdun tähystyksessä submukoottiset myoomat ovat yleisin poikkeava paikallinen löydös alle 40-vuotiailla. Polyyppi taas on yleisempi yli 40-vuotiailla «De Angelis C, Carnevale A, Santoro G ym. Hysterosc...»9, «Nagele F, O'Connor H, Davies A ym. 2500 Outpatient...»10, «Vercellini P, Cortesi I, Oldani S ym. The role of ...»11.
- Polyyppien aiheuttama vuotohäiriö on yleisimmin epäsäännöllinen tiputteluvuoto. Pelkkä polyypin poisto ei ilmeisesti vähennä säännöllisten runsaiden kuukautisvuotojen määrää «Pelkkä endometriumpolyypin poisto ei välttämättä vähennä säännöllistä runsasta kuukautisvuotoa merkittävästi.»B.
- Syövän todennäköisyys poistetuissa polyypeissä on premenopausaalisilla naisilla alle 0,5 % «Savelli L, De Iaco P, Santini D ym. Histopathologi...»12, «Litta P, Di Giuseppe J, Moriconi L ym. Predictors ...»13, «Uglietti A, Mazzei C, Deminico N ym. Endometrial p...»14.
- Von Willebrandin tauti löydetään 5–20 %:lta naisista, jotka ovat hakeutuneet hoitoon runsaiden kuukautisvuotojen takia. Löydös on sitä tavallisempi, mitä nuoremmasta naisesta on kyse. Teini-ikäisistä tauti löydetään jopa 25–33 %:lta «Edlund M, Blombäck M, von Schoultz B ym. On the va...»15, «Kadir RA, Economides DL, Sabin CA ym. Frequency of...»16, «Miller CH, Philipp CS, Stein SF ym. The spectrum o...»17, «Shankar M, Lee CA, Sabin CA ym. von Willebrand dis...»18, «Bevan JA, Maloney KW, Hillery CA ym. Bleeding diso...»19, «Knol HM, Mulder AB, Bogchelman DH ym. The prevalen...»20.
- - Kohdun limakalvon syövän esiintyvyys naisilla, joilla on runsaat kuukautiset, on
alle 0,5 % «Lisääntymisikäisillä Runsaisiin kuukautisiin liittyvä kohdunlimakalvosyöpä todetaan alle 0,5 %:lla.»B.
- Kohdun limakalvon syövän riski näyttää kuitenkin suurenevan yli 45-vuotiailla ja niillä naisilla, joiden painoindeksi on yli 30 kg/m2 «Kalliala I, Markozannes G, Gunter MJ ym. Obesity a...»22, «Wise MR, Jordan V, Lagas A ym. Obesity and endomet...»55, «Pennant ME, Mehta R, Moody P ym. Premenopausal abn...»56.
- Kilpirauhasen vajaatoimintaan voi liittyä kuukautisvuotojen runsaus «Hypothyroidism may be associated with regular heavy menstrual bleeding.»C.
Runsaan kuukautisvuodon syitä | Huomioita, viitteet |
---|---|
Kohdun poikkeavuudet | |
Myoomat | Erityisesti submukoottiset ja kohtuonteloon työntyvät intramuraaliset myoomat «De Angelis C, Carnevale A, Santoro G ym. Hysterosc...»9 |
Polyypit | Yleensä sivulöydöksiä
Tyypillisesti aiheuttavat epäsäännöllisiä tiputteluvuotoja Pelkkä polyypinpoisto ei ilmeisesti auta säännöllisiin runsaisiin kuukautisvuotoihin «De Angelis C, Carnevale A, Santoro G ym. Hysterosc...»9, «Pelkkä endometriumpolyypin poisto ei välttämättä vähennä säännöllistä runsasta kuukautisvuotoa merkittävästi.»B. |
Syöpä ja endometriumin hyperplasia | Erityisesti yli 45-vuotiailla ja niillä, joiden BMI > 30 kg/m2 «Kalliala I, Markozannes G, Gunter MJ ym. Obesity a...»22 |
Adenomyoosi | Aiheuttaa tyypillisesti kivuliaita, runsaita kuukautisia «Naftalin J, Hoo W, Pateman K ym. Is adenomyosis as...»23, «Munro MG, Critchley HO, Broder MS ym. FIGO classif...»24 |
Tulehdus | Aiheuttaa tyypillisesti epäsäännöllisiä vuotoja Seksitautinäytteiden ottamista suositellaan (ks. Käypä hoito -suositus Seksitaudit «Seksitaudit»5). |
Systeemiset syyt | |
Lihavuus | Runsas rasvakudos lisää estrogeenituotantoa «Hahn KA, Wise LA, Riis AH ym. Correlates of menstr...»25. |
Hyytymishäiriöt | |
Perimenopausaaliaika | Vuodot voivat lisäksi olla epäsäännölliset «Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. Menorrhagia--a...»26. |
Kilpirauhasen vajaatoiminta | Saattaa pienentää vWF:n pitoisuutta verenkierrossa «Akande EO. Plasma concentration of gonadotrophins,...»27, «Acharya N, Acharya S, Shukla S ym. Gonadotropin le...»28, «Moragianni VA, Somkuti SG. Profound hypothyroidism...»29, «Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T ym. Disturbanc...»30 |
Tupakointi | Tupakointi lisää sytokromi P450 -isoentsyymien aktiivisuutta ja nopeuttaa siten mm. estradiolin hajoamista, mistä seuraa erilaisia kuukautiskierron ja kuukautisten häiriöitä «Hahn KA, Wise LA, Riis AH ym. Correlates of menstr...»25, «Zevin S, Benowitz NL. Drug interactions with tobac...»31, «Brown S, Vessey M, Stratton I. The influence of me...»32, «Liu Y, Gold EB, Lasley BL ym. Factors affecting me...»33. |
Krooninen sydän-, maksa- tai munuaissairaus | Vaikuttaa veren hyytymistekijöihin |
Hoitoperäiset syyt | |
Kuparikierukka | Lisää vuodon määrää noin 50–70 % «Milsom I, Andersson K, Jonasson K ym. The influenc...»34 |
Lääkitykset | Varfariini, suorat antikoagulantit, aspiriini, NSAIDt, SSRIt ja omega-3 (kaikki hyytymisjärjestelmän vaikutuksien kautta «Lassila R. Henkilökohtainen tiedonanto. 2017...»35) |
Essentiaalinen, ilman osoitettua syytä tapahtuva runsas kuukautisvuoto |
Diagnostiikka
Anamneesi
- Olennaista on selvittää
- gynekologiset perustiedot
- tieto siitä, onko vuoto aina ollut runsas vai muuttunut viime aikoina
- käytetyt lääkkeet (erityisesti veren hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet, hormonivalmisteet)
- todetut sairaudet.
- Kuukautisvuotojen runsautta voi selvittää esimerkiksi seuraavilla kysymyksillä:
- Tuleeko verenvuoto kuukautissuojista läpi tunnin kuluessa?
- Sotkeutuvatko vaatteet tai nukkuessa lakanat?
- Haittaako vuoto olennaisesti työntekoa tai harrastuksia?
- Onko muita verenvuototaipumukseen viittaavia oireita, kuten mustelmia tai nenäverenvuotoja?
- Onko lähisuvussa todettuja verenvuototaipumuksia? (Ks. HUS:n hyytymishäiriöyksikön vuoto-oirekysely «https://huslab.fi/laskurit/vuoto/index.html»1).
- Anamneesin avuksi laadittu haastattelulomake esitetään sähköisessä taustamateriaalissa (ks. runsaiden kuukautisvuotojen kyselylomake «hoi50033b.pdf»1).
- Naisen oma arvio vuodon määrästä (kuukautissuojien määrä ja hyytymät) kuvaa epätarkasti
vuodon määrää «Fraser IS. Menorrhagia--a pragmatic approach to th...»36.
- Vain alle puolella runsaiden vuotojen vuoksi tutkituista naisista on objektiivisesti mitattuna runsas yli 80 ml:n vuoto «Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA ym. Menorrhagi...»2, «Fraser IS. Menorrhagia--a pragmatic approach to th...»36, «Higham JM, Shaw RW. Clinical associations with obj...»37.
- Tarvittaessa voidaan tehdä kuvatesti (ks. Kuukautisvuodon määrän arviointi lomake
«hoi50033c.pdf»2).
- Kuvatestin 185 pistettä vastaa noin 80 ml:n vuotoa «Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visua...»38, «Hald K, Lieng M. Assessment of periodic blood loss...»39, «Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA ym. Pictorial ...»40.
Perustutkimukset
- Gynekologinen tutkimus tehdään kaikille.
- Jos bimanuaalisessa tunnustelussa todetaan selvästi poikkeavaa, tulee tehdä transvaginaalinen kaikututkimus joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa.
- Spekulatutkimuksessa voidaan todeta emättimen limakalvon tai kohdunkaulan poikkeavuudet sekä tulehduksellinen erite.
- Kaikilta tutkitaan perusverenkuva ja trombosyytit (PVK+T). Anemisoituneilta tutkitaan
lisäksi ferritiini tai transferriinireseptori (P-Ferrit tai P-TfR) «Nousiainen T. Raudanpuuteanemia. Kirjassa: Jousima...»5, «Sinisalo M, Collin P. Raudanpuuteanemian syyt ja d...»41. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Raudanpuuteanemia «»1 (vaatii käyttöoikeuden).
- Mikrosyyttinen anemia viittaa raudanpuutteeseen. Fertiili-ikäisten naisten raudanpuuteanemian yleisin syy ovat runsaat kuukautiset.
- Raudanpuute todetaan määrittämällä joko ferritiinin tai liukoisen transferriinireseptorin
pitoisuus. Ferritiini on akuutin faasin proteiini, mikä lisää virhelähteitä arvon
tulkinnassa.
- Pieni ferriitiiniarvo merkitsee raudanpuutetta.
- Suurentunut TfR-arvo merkitsee raudanpuutetta.
- Vuototaipumustutkimukset tehdään (ks. runsaiden kuukautisvuotojen kyselylomake «hoi50033b.pdf»1), jos
- Vuoto-oirekyselyn «https://huslab.fi/laskurit/vuoto/index.html»1 tulos on vähintään 5 pistettä
- 1. asteen sukulaisilla (omat vanhemmat, sisarukset, lapset) on verenvuototauti
- potilaalla on toistuvasti nenä- tai ienverenvuotoa, mustelmataipumusta tai pitkittynyt tai poikkeava vuoto leikkauksen, synnytyksen tai hammastoimenpiteen jälkeen.
- Tutkimukset vuototaipumusta epäiltäessä «Kadir RA, Economides DL, Sabin CA ym. Frequency of...»16, «James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R ym. Von Willeb...»42, «Vuori-Holopainen E, Mäkipernaa A, Tiitinen A. Nuor...»43:
- Jos suvussa on spesifinen verenvuototauti, tutkimukset kohdistetaan siihen.
- esimerkiksi von Willebrandin tauti: P-FVIII ja P-VWFakt (eli VWFRco)
- Selvitetään vuototaipumus plasmasta (P-Vuotot).
- Jos suvussa on spesifinen verenvuototauti, tutkimukset kohdistetaan siihen.
- S-TSH ja harkinnan mukaan S-T4v tutkitaan, jos potilaalla on kilpirauhasen vajaatoimintaan viittaavia oireita.
- Tulehdusnäytteet (klamydia ja tippuri) tutkitaan tarvittaessa. Papa-koe otetaan, jos nainen on yli 25-vuotias muttei ole käynyt joukkoseulonnassa tai jos edellisestä Papa-tutkimuksesta on yli 5 vuotta.
Gynekologiset jatkotutkimukset
Transvaginaalinen kaikututkimus
- Transvaginaalinen kaikukuvaus on ensisijainen lisätutkimus. Tarvittaessa kaikukuvaus voidaan tehdä vatsanpeitteiden päältä tai peräsuolen kautta.
- Tutkimuksella voidaan todeta kohtulihaksen ja kohdun limakalvon rakennepoikkeavuudet.
- Kohdun limakalvon rakenne ja paksuus vaihtelevat kuukautiskierron mukaan. Asia kuvataan lisätietoaineistossa «Kohdun limakalvon fysiologiset muutokset kuukautiskierron aikana»4.
- Transvaginaalisessa kaikututkimuksessa jää premenopausaalisilla naisilla toteamatta jopa lähes kolmannes endometriumpolyypeista ja limakalvonalaisista myoomista «Vaginaalisessa kaikututkimuksessa jää premenopausaalisilla potilailla toteamatta lähes kolmannes endometriumpolyypeistä ja limakalvonalaisista myoomista.»A. Kaikututkimuksen tarkkuutta polyyppien ja submukoottisten myoomien suhteen voidaan parantaa tekemällä sonohysterografia eli ruiskuttamalla kohtuonteloon keittosuolaliuosta. Suurin osa muutoksista (95 %) löytyy tällä menetelmällä «de Kroon CD, de Bock GH, Dieben SW ym. Saline cont...»44, «La Sala GB, Blasi I, Gallinelli A ym. Diagnostic a...»45, «Seshadri S, El-Toukhy T, Douiri A ym. Diagnostic a...»46, «Bittencourt CA, Dos Santos Simões R, Bernardo WM y...»47, «Maheux-Lacroix S, Li F, Laberge PY ym. Imaging for...»48.
- Jos kohdun limakalvon löydös jää kaikututkimuksen ja keittosuolaliuosruiskutuksen jälkeen vielä epäselväksi tai limakalvolta halutaan kohdistettu näyte, tehdään kohdun tähystys.
- Adenomyoosin diagnostiikka transvaginaalisella kaikututkimuksella on vielä osin vakiintumatonta ja diagnostiset kriteerit vaihtelevat. Osaavissa käsissä myös 2D-tutkimuksella kuitenkin päästään jopa 92 %:n herkkyyteen ja 88 %:n tarkkuuteen «Andres MP, Borrelli GM, Ribeiro J ym. Transvaginal...»49.
Kohdun limakalvonäyte
- Kohdun limakalvonäyte voidaan ottaa perusterveydenhuollossa.
- Limakalvonäytteellä (imunäyte) saadaan histologinen diagnoosi ja sen tarkoituksena
on sulkea pois hyperplasia ja syöpä.
- Imunäytteellä saadaan yhtä edustava histologinen näyte kuin kaavinnalla «Imunäytteellä saadaan yhtä edustava histologinen näyte kuin kaavinnalla.»A.
- Imunäytteellä tai kaavinnalla ei voida diagnosoida polyyppeja ja myoomia «Imunäytteellä tai kaavinnalla ei voi diagnosoida polyyppeja ja myoomia.»A.
- Yli 45-vuotiailta suositellaan otettavaksi limakalvonäyte, jos
- limakalvo on normaalia paksumpi tai potilaalla on hyperplasian tai karsinooman riskitekijöitä
«Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M ym. An evaluation...»21, «Kalliala I, Markozannes G, Gunter MJ ym. Obesity a...»22, «Dueholm M, Forman A, Jensen ML ym. Transvaginal so...»50, «Dijkhuizen FP, Brölmann HA, Potters AE ym. The acc...»51, «Purdie DM, Green AC. Epidemiology of endometrial c...»52, «Friberg E, Orsini N, Mantzoros CS ym. Diabetes mel...»53:
- välivuotoja
- lihavuus
- diabetes
- verenpainetauti
- metabolinen oireyhtymä
- sukurasite.
- limakalvo on normaalia paksumpi tai potilaalla on hyperplasian tai karsinooman riskitekijöitä
«Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M ym. An evaluation...»21, «Kalliala I, Markozannes G, Gunter MJ ym. Obesity a...»22, «Dueholm M, Forman A, Jensen ML ym. Transvaginal so...»50, «Dijkhuizen FP, Brölmann HA, Potters AE ym. The acc...»51, «Purdie DM, Green AC. Epidemiology of endometrial c...»52, «Friberg E, Orsini N, Mantzoros CS ym. Diabetes mel...»53:
- Jos BMI ≥ 30 kg/m2 tai paino > 90 kg, limakalvonäyte voidaan harkinnan mukaan ottaa myös alle 45-vuotiailta
naisilta «Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M ym. An evaluation...»21, «Kalliala I, Markozannes G, Gunter MJ ym. Obesity a...»22, «Guraslan H, Dogan K, Kaya C ym. Could body mass in...»54 .
- Atyyppisen hyperplasian ja syövän riski on 7-kertainen naisilla, joiden BMI on yli 30 kg/m2, verrattuna naisiin, joilla BMI on alle 30 kg/m2 «Guraslan H, Dogan K, Kaya C ym. Could body mass in...»54.
- Lihavuus suurentaa huomattavasti syöpäriskiä. Jos BMI on ≥ 30 kg/m2, riski on 5-kertainen normaalipainoisiin verrattuna. Vastaavasti jos BMI on ≥ 40 kg/m2, riski on 20-kertainen «Wise MR, Jordan V, Lagas A ym. Obesity and endomet...»55.
- Naisilla, joilla on säännölliset runsaat kuukautiset, syöpäriski on kuitenkin pieni (0,11 %) verrattuna naisiin, joilla on epäsäännöllisiä välivuotoja (0,52 %) «Pennant ME, Mehta R, Moody P ym. Premenopausal abn...»56.
Hoito
Anemian ja raudanpuutteen hoito
- Runsaista vuodoista kärsivät naiset voivat menettää keskimäärin jopa 5–6-kertaisen määrän rautaa kiertoa kohden verrattuna naisiin, joilla on normaalit kuukautiset (0,9 mg vs. 5,2 mg) «Napolitano M, Dolce A, Celenza G ym. Iron-dependen...»57.
- Aneemisilla naisilla elämänlaatu voi parantua enemmän ei-aneemisiin naisiin verrattuna runsaiden vuotojen hoidon jälkeen. Anemian korjaantuminen ilman rautahoitoa voi kestää vuoden ja ferritiinipitoisuuksien korjaantuminen jopa 5 vuotta «Peuranpää P, Heliövaara-Peippo S, Fraser I ym. Eff...»58.
- Aneemiselle tulee rautalääkitys aloittaa välittömästi.
- Rautasubstituutio «Nousiainen T. Raudanpuuteanemia. Kirjassa: Jousima...»5:
- Rautaa otetaan suun kautta 100–200 mg kerran päivässä tai joka toinen päivä.
- B-Hb normaalistuu yleensä 2–4 kuukaudessa. Hoitovaste tulee tarkistaa PVK-mittauksella.
- Rautasubstituutiota jatketaan Hb-arvon normaalistumisen jälkeen vielä 2–3 kuukautta varastojen täydentämiseksi.
- Raudan saanti tulee myöhemmin taata normaalilla dieetillä.
- Parenteraalinen rautahoito voi olla tarpeen, jos suun kautta otettava rauta ei ole riittävä tai aiheuttaa merkittäviä haittoja.
- Hemoglobiinipitoisuuden tulisi olla normaali ennen mahdollisia kirurgisia hoitotoimenpiteitä, koska jo lieväkin anemia suurentaa leikkauskomplikaatioiden riskiä. Ks. Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi näytönastekatsaus «Preoperatiivinen anemia ilmeisesti lisää postoperatiivista sairastavuutta ja kuolleisuutta, erityisesti sydänsairailla potilailla.»A.
- Jos hemoglobiinipitoisuus on runsaita vuotoja valittavalla naisella < 120 g/l, on noin 70 %:n todennäköisyys, että kuukautisvuodon määrä on yli 80 ml kiertoa kohden. Jos taas arvo on > 120 g/l, todennäköisyys on noin 18 % «Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visua...»38.
Lääkehoidot
- Anemian hoidosta ks. yllä.
Tulehduskipulääkkeet
- Tulehduskipulääkkeet vähentävät kuukautisvuodon määrää 10–50 % «NSAIDs are effective for heavy menstrual bleeding compared with placebo but are less effective than either tranexamic acid, danazol, or the levonorgestrel releasing intrauterine system.»A↑↑.
- Suurin osa tutkimuksista on tehty mefenaamihapolla (500 mg x 3 / vrk) tai naprokseenilla (aloitusannos 500 mg, sen jälkeen 250 mg x 3–4 / vrk).
- Vaikutusmekanismin perusteella on syytä olettaa, että kaikki tämän ryhmän valmisteet vähentävät kuukautisvuodon määrää käytettäessä niitä kivun hoitoon tarkoitetuilla annoksilla.
- COX-2-selektiivisistä tulehduskipulääkkeistä runsaiden kuukautisten hoidossa ei ole tehty erillisiä tutkimuksia.
- Tulehduskipulääkkeitä käytetään suositusannoksella runsaiden vuotopäivien ajan.
- Tulehduskipulääkkeet vähentävät tehokkaasti myös kuukautiskipuja «NSAIDs are effective in primary dysmenorrhoea compared to placebo.»A.
- Verenvuototaipumus ei ole NSAID:n käytön ehdoton vasta-aihe, mutta on hyvä huomioida vuoto-oireilun mahdollinen lisääntyminen ja käyttää vuototaipumuspotilailla ensisijaisesti COX-2-selektiivisiä valmisteita «Luotettavaa tutkimusnäyttöä tulehduskipulääkkeiden käytöstä runsaita kuukautisvuotoja potevilla naisilla, joilla on perinnöllinen vuototauti, ei ole, mutta ainakin Cox-2-tulehduskipulääkkeitä (syklo-oksigenaasin selektiivisiä inhibiittoreita) he voivat käyttää.»D.
Fibrinolyysin estäjät
- Traneksaamihappo (annos 1–1,5 g x3) vähentää kuukautisvuodon määrää 20–60 % puolella hoitoa saavista naisista «Tranexamic acid is effective in heavy menstrual bleeding reducing blood loss up to 50 per cent compared with placebo and appears to be more effective than other medical therapies (NSAIDs, progestagens, and ethamsylate) but less effective than levonorgestrel intrauterine system.»A↑↑, «Ray S, Ray A. Non-surgical interventions for treat...»59, «Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd ym. Nonsurgic...»60.
- Traneksaamihappoa käytetään suositusannoksella runsaiden vuotopäivien ajan.
- Epidemiologisissa väestötutkimuksissa ei ole osoitettu tromboembolisia vaikutuksia «Lindoff C, Rybo G, Astedt B. Treatment with tranex...»61, «Rydin E, Lundberg PO. Letter: Tranexamic acid and ...»62, «Rybo G. Tranexamic acid therapy effective treatme...»63, «Cooke I, Lethaby A, Farquhar C. Antifibrinolytics ...»64. Tukosriskiin vaikuttavat tekijät, kuten ylipaino, on kuitenkin huomioitava lääkkeen säännöllisessä käytössä.
Yhdistelmäehkäisyvalmisteet
- Yhdistelmäehkäisyvalmisteet vähentävät kuukautisvuodon määrää 35–70 % «Combined oral contraceptives are effective for heavy menstrual bleeding compared with placebo.»A↑↑.
- Eri valmisteiden välisiä eroja ei ole tutkittu.
- Lisäksi yhdistelmäehkäisyvalmisteet (ks. Käypä hoito -suositus Raskauden ehkäisy,
taulukko 8: Raskauden ehkäisyssä käytettävien menetelmien terveysvaikutuksia «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50104#T8»2)
- ehkäisevät tehokkaasti raskautta
- vähentävät kuukautiskipuja
- saattavat vähentää kuukautisia edeltävää oireilua.
- Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttö pitkinä jaksoina (2–12 kiertoa ilman tauko- tai lumepillerijaksoja) vähentää vuotopäivien määrää, mutta pitkien jaksojen käytöstä runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa ei ole tehty tutkimuksia. Pitkien jaksojen käyttö ei vaikuta ehkäisytehoon, eikä siihen liity enempää haittavaikutuksia kuin lyhyiden syklien käyttöön «Combined oral contraceptives taken continuously for more than 28 days are similar to traditional cyclic oral contraceptives as judged by bleeding, discontinuation rates, and reported satisfaction.»A.
- Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttöä aloitettaessa tulee muistaa vasta-aiheet (ks. WHO:n raportti "Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use" «http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/mec.pdf»3). Ks. Käypä hoito -suositus Raskauden ehkäisy, taulukko 2: Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden vasta-aiheet «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50104#T3»4.
Hormonikierukka
- Hormonikierukka, joka sisältää 52 mg levonorgestreelia (vapauttaa 20 ug/24 h), vähentää
vuodon määrää 70–95 % ja parantaa huomattavasti elämänlaatua «Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG IUS) is effective for heavy menstrual bleeding reducing menstrual blood loss by 80-95 percentage. LNG IUS is more effective than drug therapy, and appears to be as effective as endometrial ablation.»A↑↑, «A levonorgestrel-releasing intrauterine system (52-mg LNG-IUS) is effective and cost-effective in improving health-related quality of life for heavy menstrual bleeding. LNG-IUS appears to be as effective as hysterectomy with lower costs in 9 to 10 year follow-up .»A.
- 13,5 mg ja 19,5 mg levonorgestreelia sisältävien hormonikierukoiden tehosta runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa ei ole tutkimuksia.
- Hormonikierukka voidaan asettaa perusterveydenhuollossa.
- Lisäksi hormonikierukka (ks. Käypä hoito -suositus Raskauden ehkäisy, taulukko 8:
Raskauden ehkäisyssä käytettävien menetelmien terveysvaikutuksia «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50104#T8»2)
- ehkäisee tehokkaasti raskautta «Levonorgestrel intrauterine system (LNG-20 IUS) and copper IUD are highly effective for contraception. The risk of unwanted pregnancy is lower with LNG-20 compared to copper IUD.»A.
- vähentää kuukautiskipuja ja endometrioosioireita «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical ou...»65, «Mansour MM, D. The effectiveness of the levonorges...»66, «Barrington JW, Bowen-Simpkins P. The levonorgestre...»67
- saattaa vähentää kuukautisia edeltävää oireilua «Barrington JW, Bowen-Simpkins P. The levonorgestre...»67.
- Hormonikierukan voi asettaa (ks. Käypä hoito -suositus Raskauden ehkäisy «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50104#s15»5).
- kaiken ikäisille, myös teini-ikäisille
- synnyttämättömille «Suhonen S, Haukkamaa M, Jakobsson T ym. Clinical p...»68
- synnyttäneille, synnytystavasta riippumatta
- ilman edeltävää gynekologista ultraäänitutkimusta
- naisille, joilla on myooma «Progestogen-releasing intrauterine system (LNG-IUS) may reduce menstrual blood loss in premenopausal women with uterine fibroids.»C↑
- naisille, joille yhdistelmäehkäisyvalmisteet eivät esimerkiksi tukostaipumuksen vuoksi sovi.
- Hormonikierukan haittoja voivat olla
- asetuksessa vähäinen kohdun puhkeamisen ja infektion riski «Veldhuis HM, Vos AG, Lagro-Janssen AL. Complicatio...»69, «Van Houdenhoven K, van Kaam KJ, van Grootheest AC ...»70
- epäsäännölliset tiputteluvuodot erityisesti ensimmäisten käyttökuukausien aikana «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical ou...»65, «Heikinheimo O, Inki P, Schmelter T ym. Bleeding pa...»71, «Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-rele...»72, «Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery ver...»73
- hormonaaliset haittavaikutukset (rintojen arkuus, turvotus, pahoinvointi, ihon rasvoittuminen) erityisesti ensimmäisen vuoden aikana «Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery ver...»73
- toiminnalliset (itsestään häviävät) munasarjakystat etenkin ensimmäisen käyttövuoden aikana «Inki P, Hurskainen R, Palo P ym. Comparison of ova...»74, «Nahum GG, Kaunitz AM, Rosen K ym. Ovarian cysts: p...»75.
- Tutkimusnäyttö hormonikierukkahoidon vaikutuksesta mielialaan on vähäistä, ja hoidon
vaikutukset ovat yksilöllisiä.
- Ahdistuneisuus ja masentuneisuus usein vähenevät vuodon vähentyessä «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical ou...»65, «Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J ym. Qu...»76, «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Quality of ...»77.
- Hormonikierukkahoito ei vaikuttane mielialahäiriöiden hoitotasapainoon «Pagano HP, Zapata LB, Berry-Bibee EN ym. Safety of...»78.
- Hormonikierukkahoidolla ei liene vaikutusta seksuaalitoimintoihin «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical ou...»65, «Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J ym. Qu...»76, «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Quality of ...»77, «Enzlin P, Weyers S, Janssens D ym. Sexual function...»79.
- Hormonikierukkahoidon vasta-aiheista ks. Käypä hoito -suositus Raskauden ehkäisy, taulukko 3: Progestiiniehkäisyn ja kuparikierukan vasta-aiheet «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50104#T10»6.
- Hormonikierukka on kirurgisia hoitoja kustannustehokkaampi «Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery ver...»73, «Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR ym. Progesteron...»80, vaikka osa naisista päätyy myöhemmin kirurgiseen hoitoon «A levonorgestrel-releasing intrauterine system (52-mg LNG-IUS) is effective and cost-effective in improving health-related quality of life for heavy menstrual bleeding. LNG-IUS appears to be as effective as hysterectomy with lower costs in 9 to 10 year follow-up .»A, «Spencer JC, Louie M, Moulder JK ym. Cost-effective...»81.
- Jos runsaat kuukautiset johtavat merkittävään anemiaan (esim. Hb < 115), progestiinikierukka (52 mg levonorgestreelia sisältävä valmiste) asetetaan sairauden hoitona perusterveydenhuollossa kunnan maksamana.
Progestiini (suun kautta)
- Hormonikierukka vähentää vuotoa tehokkaammin kuin suun kautta otettavat progestiinivalmisteet «Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR ym. Progesteron...»80.
- Suun kautta otettava progestiini kierron 5.–26. päivinä vähentää tehokkaasti kuukautisvuodon määrää, mutta haittavaikutustensa (esim. päänsärky, rintojen pingotus, turvotus, mielialan vaihtelu) takia se soveltuu vain lyhytaikaiseen hoitoon «Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA ym. Rando...»82, «Goshtasebi A, Moukhah S, Gandevani SB. Treatment o...»83.
- Loppukierrossa otettavaa syklistä progestiinia ei suositella säännöllisen, runsaan kuukautisvuodon hoitoon, kun kierto on alle 35 päivää hoitoon, koska se ei vähennä merkitsevästi runsaan kuukautisvuodon määrää «Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR ym. Progesteron...»80 vaan saattaa jopa lisätä sitä «Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd ym. Nonsurgic...»60.
- Raskauden ehkäisyyn tarkoitettuja progestiinivalmisteita ei ole tutkittu runsaiden kuukautisten hoidossa «Scholes D, Lacroix AZ, Ott SM ym. Bone mineral den...»84. Ehkäisytutkimusten mukaan ne saattavat kuitenkin vähentää vuodon määrää. Ks. Käypä hoito -suositus Raskauden ehkäisy «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50104#s14_2»7.
Kirurgiset hoidot
Kohdun limakalvon tuhoaminen
- Kohdun limakalvon tuhoaminen ei ole runsaiden kuukautisvuotojen ensisijainen hoito, mutta sitä voidaan harkita potilaille, joille muut hoitomuodot eivät sovi tai joilla leikkausriskit ovat suuret.
- Toimenpide vähentää kuukautisvuodon määrää yli 80 %:lla potilaista «Endometriumin tuhoaminen vähentää tehokkaasti kuukautisvuodon määrää. Komplikaatioita on 2.»A.
- Toimenpide heikentää merkitsevästi hedelmällisyyttä, eikä sitä tulisi tehdä naisille,
jotka haluavat säilyttää hedelmällisyytensä.
- Raskauden mahdollisuus on kuitenkin olemassa, joten raskauden ehkäisyn tarve pitää silti huomioida. Toimenpiteen jälkeisissä raskauksissa on suurentunut istukan kiinnittymishäiriöiden ja ennenaikaisen synnytyksen riski «Raskauden mahdollisuus kohdun limakalvon tuhoamisen jälkeen on pieni. Raskauden ehkäisy on kuitenkin tärkeätä, koska kohdun limakalvon tuhoamisen jälkeisiin raskauksiin liittyy normaalia enemmän vakavia komplikaatioita, kuten ennenaikaista synnytystä ja istukan kiinnittymishäiriöitä.»C.
- Toimenpiteen edellytyksenä on, että kohtu ei ole merkittävästi suurentunut, kohdussa ei ole submukoottisia myoomia eikä potilaalla ole kuukautiskipuja.
- Käytettävien menetelmien välillä ei ole eroja hoitotulosten tai potilaiden tyytyväisyyden suhteen, mutta toisen sukupolven menetelmät, erityisesti bipolaarinen radioaaltoenergia, ovat nopeampia, ne voidaan toteuttaa polikliinisesti ja niissä on vähemmän komplikaatioita «Toisen sukupolven endometriumablaatiotekniikat ovat parempia kuin hysteroskooppinen endometriumin resektio. Toisen sukupolven tekniikoista radioaaltoenergia vaikuttaa paremmalta kuin lämpöpallohoito.»A.
- Kohdun limakalvoa ei ole tarpeen ohentaa ennen toimenpidettä «Tan YH, Lethaby A. Pre-operative endometrial thinn...»85.
- Kohdun limakalvon tuhoamisen jälkeen uusinta-ablaatioon, kaavintaan tai hysterektomiaan joutuu jopa lähes 40 % potilaista «Endometriumin tuhoamisen jälkeen uusintatoimenpiteen riski on jopa 38 %. Endometriumin syövän riski näyttäisi olevan normaaliväestöä pienempi endometriumablaation jälkeen.»B.
- Endometriumin syöpäriski on toimenpiteen jälkeen pieni «Bhattacharya S, Middleton LJ, Tsourapas A, ym. Hys...»86, «Singh M, Hosni MM, Jones SE. Is endometrial ablati...»87, «Soini T, Rantanen M, Paavonen J ym. Long-term Foll...»88.
- Potilaat ovat tyytyväisempiä kohdunpoistoon kuin kohdun limakalvon tuhoamiseen runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa «Potilaat ovat tyytyväisempiä kohdunpoistoon (hysterektomia) kuin kohdun limakalvon (endometrium) tuhoamishoitoihin säännöllisten runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa.»A.
- Kohdun limakalvon tuhoaminen kirurgisesti vähentää vuodon määrää 2 vuoden seurannassa
enemmän kuin lääkehoito (hormonikierukka, syklinen progesteroni, yhdistelmäehkäisyvalmisteet,
traneksaanihappo tai tulehduskipulääke), mutta 5 vuoden aikana erot tasoittuvat «Runsaiden säännöllisten kuukautisvuotojen hoidossa kohdun limakalvon tuhoaminen kirurgisesti on lääkitystä (hormonikierukka, syklinen progesteroni, yhdistelmäehkäisypillerit, traneksaamihappo, NSAID-lääkitys) tehokkaampaa 2 vuoden seurannassa, mutta pidemmässä seurannassa erot tasoittuvat erityisesti hormonikierukkaryhmässä. Elämänlaadussa ei ole eroja.»A.
- Elämänlaadun osalta hoidoilla ei ole ollut eroa vuoden seurannassa. Seuranta-ajan pidentyessä lisääntyy kirurginen hoito niillä naisilla, jotka aluksi käyttivät lääkehoitoa.
Myoomista johtuvien runsaiden kuukautisten hoitovaihtoehdot
Ulipristaali
- Ulipristaaliasetaatti on selektiivinen progesteronireseptorin muuntaja, jolle on ominaista kudosspesifinen progesteronille antagonistinen vaikutus.
- Ulipristaaliasetaattia ei tule määrätä potilaille, joilla on maksasairaus. Maksa-arvot
tulee tarkistaa ennen jokaista hoitojaksoa ja niitä tulee seurata hoidon aikana ja
sen jälkeen.
- Ulipristaalihoitoon on raportoitu liittyvän vakavan, maksansiirron tarpeeseen johtavan maksasairauden riski «...»89.
- Ulipristaalia voidaan käyttää vain potilailla, jotka eivät sovellu kirurgiseen hoitoon
«...»89.
- Ennen hoidon aloitusta potilaan kanssa tulee keskustella hoitovaihtoehdoista ja hänen tulee ymmärtää maksasairauden riski.
- Hoitoannos on 5 mg kerran päivässä. Hoito aloitetaan 1–7 päivän kuluessa kuukautisten alkamisesta ja sitä jatketaan 3 kuukauden ajan, minkä jälkeen pidetään 1 kuukauden tauko, jotta vältytään kohdun limakalvon paksuuntumiselta.
- Hoidon aikana useimmilla potilailla ei ole vuotoa, mutta taukokuukauden aikana tulee tyhjennysvuoto.
- Tyhjennysvuotoa seuraavien kuukautisten alkaessa aloitetaan uusi 3 kuukauden hoito «Barlow DH, Lumsden MA, Fauser BC ym. Individualize...»90.
- Teho ja haitat:
- Kolmen kuukauden jakson aikana jopa 73 % potilaista oli vuodottomia ja noin 90 %:lla vuodot olivat hallinnassa «Barlow DH, Lumsden MA, Fauser BC ym. Individualize...»90, «Donnez J, Hudecek R, Donnez O ym. Efficacy and saf...»91, «Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F ym. Ulipristal ...»93, «Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P ym. Ulipristal ...»94.
- Kahden peräkkäisen 3 kuukauden jakson aikana 62 % potilaista oli vuodottomia ja yli 80 %:lla vuodot olivat hallinnassa «Donnez J, Hudecek R, Donnez O ym. Efficacy and saf...»91, «Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J ym. Long-term t...»92.
- Myös myoomien koko pienenee hoidon aikana «Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J ym. Long-term t...»92, «Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F ym. Ulipristal ...»93, «Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P ym. Ulipristal ...»94.
- Tavallisimpina haittavaikutuksina on todettu päänsärkyä, vatsakipua, vuotohäiriöitä ja kuumia aaltoja «Barlow DH, Lumsden MA, Fauser BC ym. Individualize...»90, «Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J ym. Long-term t...»92.
Kohdun limakalvonalaisen myooman hysteroskooppinen poisto
- 70–90 % potilaista on tyytyväisiä hoitoon «Hysteroskooppinen submukoottisen myooman poisto ilmeisesti vähentää vuotoa 70–90 %:lla potilaista 2–5 vuoden seurannassa, jos mittarina käytetään tarvetta uusintaleikkaukselle.»B.
- 5–30 % potilaista joutuu 3 vuoden kuluessa uuteen kirurgiseen toimenpiteeseen.
- Kohdun suuri koko, myoomien runsas lukumäärä ja sijainti pääosin (yli 50 %) kohtulihaksessa suurentavat uuden toimenpiteen todennäköisyyttä «Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J ym. Long-term t...»92, «Fernandez H, Kadoch O, Capella-Allouc S ym. [Hyste...»95, «Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervica...»96, «Vercellini P, Zàina B, Yaylayan L ym. Hysteroscopi...»97, «Hart R, Molnár BG, Magos A. Long term follow up of...»98, «Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA ym. Long-term res...»99.
- Hysteroskooppisten tekniikoiden välillä ei liene eroa myoomapotilaiden hoitotuloksessa. Hysteroskooppiset morsellaattorit vaikuttavat lyhentävän toimenpideaikaa ja mahdollisesti auttavat poistamaan muutokset täydellisemmin «Hysteroskooppisten tekniikoiden välillä ei liene eroa naisilla, joilla on runsaat säännölliset kuukautisvuodot sekä kohdun limakalvon alainen myooma. Hysteroskooppiset morsellaattorit vaikuttavat lyhentävän toimenpideaikaa ja mahdollisesti auttavat poistamaan muutokset täydellisemmin.»C
- 1–3 %:iin hysteroskooppisista toimenpiteistä liittyy komplikaatioita, joista
tavallisimmat ovat
- verenvuoto
- kohdun puhkeaminen ja siihen mahdollisesti liittyvä suoli- tai rakkovaurio
- glysiiniä käytettäessä kohdun huuhtelunesteen imeytyminen ja retentio elimistöön «Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K ym. Complica...»100.
- infektio (0,6–1,3 %:lla potilaista)
- myöhäiskomplikaationa esiintyvät kohtukiinnikkeet «Touboul C, Fernandez H, Deffieux X ym. Uterine syn...»101 tai hematometra «Bradley LD. Complications in hysteroscopy: prevent...»102.
- Myoomaresektion jälkeen normaalin raskauden mahdollisuus säilyy «Vercellini P, Zàina B, Yaylayan L ym. Hysteroscopi...»97, «Phillips DR, Nathanson HG, Meltzer SM ym. Transcer...»103.
- Suurten submukoottisten myoomien hoidossa tulee harkita muita myooman hoitovaihtoehtoja.
- Lisätietoa hysteroskooppisesta hoidosta on lisätietoaineistossa «Kohdun limakalvonalaisten myoomien ja polyyppien kirurginen hoito»5.
Myoomaenukleaatio
- Myoomaenukleaatiota harkitaan, jos muut myooman hoitovaihtoehdot eivät tule kyseeseen eikä potilas halua kohdunpoistoa.
- Myoomaenkleaatio pitäisi pyrkiä tekemään laparoskooppisesti, koska se vähentää leikkauskomplikaatioita
ja nopeuttaa potilaiden paranemista «Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW ym. Minimal...»104.
- Laparotomiaa tarvitaan, jos myooma on hyvin suuri tai poistettavia myoomia on paljon.
- Myooman poisto vähentää kuukautisvuotoa > 90 %:lla potilaista lyhyessä seurannassa, mutta 5 vuodessa jopa puolella vuoto runsastuu uudelleen. Alle viidesosa potilaista tarvitsee uuden toimenpiteen «Hanafi M. Predictors of leiomyoma recurrence after...»105, «Tinelli A, Hurst BS, Hudelist G ym. Laparoscopic m...»106.
Kohtuvaltiomoiden embolisaatio
- Embolisaatiossa tukitaan nousevat kohtuvaltimot pienillä partikkeleilla, minkä seurauksena myooma nekrotisoituu ja kutistuu «Tropeano G, Amoroso S, Scambia G. Non-surgical man...»107, «Marshburn PB, Matthews ML, Hurst BS. Uterine arter...»108, «Suvanto E, Hurksainen R. Kohtumyoomien hoito. Suom...»109.
- Embolisaatiosta toipuminen on nopeampaa kuin kohdunpoistosta tai myoomaenukleaatiosta, mutta siihen liittyy enemmän lieviä komplikaatioita «Uterine artery embolization (UAE) and myomectomy are effective for symptomatic uterine fibroids. However, uterine artery embolization has higher reintervention rates.»A.
- Embolisaatiohoito voi vähentää vuoto- ja paineoireita 60–90 % «Hippeläinen M, Hurskainen R, Mäkinen E, Isojärvi J...»110.
- Haittana voi olla menopaussin aikaistuminen «Suvanto E, Hurksainen R. Kohtumyoomien hoito. Suom...»109, «Hehenkamp WJ, Volkers NA, Broekmans FJ ym. Loss of...»111.
- Kohtuvaltimoiden embolisaatiota ei yleensä suositella, jos potilaalla on raskaustoiveita «Goldberg J, Pereira L, Berghella V ym. Pregnancy o...»112, «Pron G, Mocarski E, Bennett J ym. Pregnancy after ...»113, «Mara M, Maskova J, Fucikova Z ym. Midterm clinical...»114.
Suurienergiainen kohdennettu ultraääni (high intensity focused ultrasound, HIFU)
- Magneettikuvausohjattu kohdennettu ultraäänihoito on Yhdysvalloissa (FDA) ja Euroopassa (CE) hyväksytty myoomien hoitovaihtoehto, jossa myoomakudos tuhotaan kohdennetun ultraäänen avulla täysin kajoamattomasti «Blanco Sequeiros RJ, K. Komar, G. Koskinen, S. . S...»115.
- HIFUa on käytetty myoomien hoitoon yli 10 vuoden ajan. Suomessa ensimmäinen MRI-HIFU-laite on ollut käytettävissä toukokuusta 2016 alkaen Tyksissä.
- HIFU-hoito vähentää potilaan myoomaoireita ja parantaa potilaan elämänlaatua merkittävästi vuoden seurannassa «Gizzo S, Saccardi C, Patrelli TS ym. Magnetic reso...»116.
- Myoomien MRI-HIFU-hoidon jälkeen 12 % potilaista joutuu 2 vuoden seurannassa uuteen toimenpiteeseen myooman takia «Mindjuk I, Trumm CG, Herzog P ym. MRI predictors o...»117.
Kohdunpoisto
- Kohdunpoisto tulee kyseeseen, jos muut hoidot eivät ole tehonneet tai niitä ei voida käyttää.
- Kohdunpoisto lopettaa kuukautisvuodot ja parantaa potilaiden elämänlaatua «Surgery, especially hysterectomy, is more effective than medical treatment in reducing heavy menstrual bleeding at one year. Surgery and levonorgestrel-releasing intrauterine device are both effective in improving quality of life.»A↑↑.
- Kohdunpoiston jälkeen kivut «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical ou...»65, «Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J ym. Qu...»76, «Crosignani PG, Vercellini P, Apolone G ym. Endomet...»118, «Darwish M, Atlantis E, Mohamed-Taysir T. Psycholog...»119, masentuneisuus ja ahdistuneisuus vähenevät «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical ou...»65, «Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P ym. Levonor...»120, «Sculpher MJ, Bryan S, Dwyer N ym. An economic eval...»121.
- Kohdunpoistolla ei ilmeisesti ole negatiivista vaikutusta runsaista kuukautisista kärsivien naisten seksuaalielämään «Crosignani PG, Vercellini P, Apolone G ym. Endomet...»118, «Halmesmäki K, Hurskainen R, Teperi J ym. The effec...»122, «Matteson KA, Abed H, Wheeler TL 2nd ym. A systemat...»123.
- Erityisesti vaginaaliseen kohdunpoistoon liittyy suurentunut ponnistusvirtsankarkailun ja laskeuman riski «Forsgren C, Lundholm C, Johansson AL ym. Vaginal h...»124, «Lykke R, Blaakær J, Ottesen B ym. Pelvic organ pro...»125, «Kudish BI, Shveiky D, Gutman RE ym. Hysterectomy a...»126.
- Vakavia leikkauskomplikaatioita esiintyy harvoin, mutta lieviä komplikaatioita on Suomessa esiintynyt 12–22 %:ssa kohdunpoistoista «Mäkinen J, Brummer T, Jalkanen J ym. Ten years of ...»6, «Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J ym. FINHYST, a pr...»127. Ks. lisätietoaineisto «Kohdunpoiston komplikaatioita»6.
- Kohdunpoisto saattaa heikentää munasarjojen toimintaa ja aikaistaa vaihdevuosioireita «Moorman PG, Myers ER, Schildkraut JM ym. Effect of...»128, «Farquhar CM, Sadler L, Harvey SA ym. The associati...»129.
Hoitojen yhdistäminen
- Eri hoitoja voidaan yhdistää, koska niiden vaikutusmekanismit ovat erilaisia. Esimerkiksi yhdistelmäehkäisyvalmisteet tai hormonikierukka voidaan yhdistää traneksaamihappoon tai tulehduskipulääkkeeseen.
Hoidon porrastus
- Runsaiden kuukautisvuotojen diagnosointi ja hoito aloitetaan avo- ja perusterveydenhuollossa.
- Hoitovaihtoehtojen valinnassa yhdessä potilaan kanssa voidaan apuna käyttää vaihtoehtotaulukkoa «Runsaat kuukautisvuodot: hoitovaihtoehdot»1.
- Elleivät hormonikierukka, traneksaamihappo, tulehduskipulääkkeet tai yhdistelmäehkäisyvalmisteet tai näiden yhdistelmät vähennä tehokkaasti vuodon määrää, potilas lähetetään erikoislääkärin arviointiin.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä
Runsaat kuukautisvuodot -suosituksen historiatiedot «Runsaat kuukautisvuodot, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»7
Puheenjohtaja:
Riikka Aaltonen, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, urogynekologian lisäkoulutus; Tyks Naistenklinikka
Jäsenet:
Heidi Alenius, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri; Lempäälän terveyskeskus ja Kustannus OY Duodecim, Lääkärin tietokannat
Tuire Saloranta, LL, yleislääkäri; Vantaan kaupunki
Jorma Komulainen, LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, Käypä hoito -päätoimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja)
Kaisa Randell, LT, naistentautien ja synnytysten sekä gynekologisen endokrinologian erikoislääkäri; KYS Syöpätaudit ja naistentaudit ja HYKS Naistenklinikka
Hanna Savolainen-Peltonen, LT, dosentti, naistentautien ja synnytysten sekä lisääntymislääketieteen erikoislääkäri; HYKS Naistenklinikka ja Helsingin yliopisto
Piia Vuorela, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Doctagon Oy ja Vantaan kaupunki (Käypä hoito -toimittaja)
Sidonnaisuudet
Riikka Aaltonen: Ei sidonnaisuuksia.
Heidi Alenius: Ei sidonnaisuuksia.
Jorma Komulainen: Ei sidonnaisuuksia.
Kaisa Randell: Ei sidonnaisuuksia.
Tuire Saloranta: Luentopalkkio (Sandoz/Novartis).
Hanna Savolainen-Peltonen: Ei sidonnaisuuksia.
Piia Vuorela: Ei sidonnaisuuksia.
Kirjallisuusviite
Runsaat kuukautisvuodot. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»8
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L ym. Menstrual blood loss--a population study. Variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obstet Gynecol Scand 1966;45:320-51 «PMID: 5922481»PubMed
- Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA ym. Menorrhagia II: is the 80-mL blood loss criterion useful in management of complaint of menorrhagia? Am J Obstet Gynecol 2004;190:1224-9 «PMID: 15167822»PubMed
- Garry R, Fountain J, Mason S ym. The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ 2004;328:129 «PMID: 14711749»PubMed
- Luoto RK, R. Raitanen, J. Vuorma, S. ym. Naisten terveys-kuukautiset, raskauskomplikaatiot, ehkäisy, hormonikorvaushoidot ja lapsettomuus FINRISKI 2002 tutkimuksessa. Taulukkoraportti. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 18/2003, Helsinki; 2004.
- Nousiainen T. Raudanpuuteanemia. Kirjassa: Jousimaa J, Alenius H, Atula S ym. (toim.) Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim; 2017,12., uudistettu painos
- Mäkinen J, Brummer T, Jalkanen J ym. Ten years of progress--improved hysterectomy outcomes in Finland 1996-2006: a longitudinal observation study. BMJ Open 2013;3:e003169 «PMID: 24165027»PubMed
- Rees M. Menorrhagia. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294(6574):759-62
- Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD002126 «PMID: 16235297»PubMed
- De Angelis C, Carnevale A, Santoro G ym. Hysteroscopic findings in women with menorrhagia. J Minim Invasive Gynecol 2013;20:209-14 «PMID: 23295199»PubMed
- Nagele F, O'Connor H, Davies A ym. 2500 Outpatient diagnostic hysteroscopies. Obstet Gynecol 1996;88:87-92 «PMID: 8684769»PubMed
- Vercellini P, Cortesi I, Oldani S ym. The role of transvaginal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with menorrhagia. Hum Reprod 1997;12:1768-71 «PMID: 9308809»PubMed
- Savelli L, De Iaco P, Santini D ym. Histopathologic features and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol 2003;188:927-31 «PMID: 12712087»PubMed
- Litta P, Di Giuseppe J, Moriconi L ym. Predictors of malignancy in endometrial polyps: a multi-institutional cohort study. Eur J Gynaecol Oncol 2014;35:382-6 «PMID: 25118478»PubMed
- Uglietti A, Mazzei C, Deminico N ym. Endometrial polyps detected at ultrasound and rate of malignancy. Arch Gynecol Obstet 2014;289:839-43 «PMID: 24091484»PubMed
- Edlund M, Blombäck M, von Schoultz B ym. On the value of menorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol 1996;53:234-8 «PMID: 8948660»PubMed
- Kadir RA, Economides DL, Sabin CA ym. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998;351:485-9 «PMID: 9482440»PubMed
- Miller CH, Philipp CS, Stein SF ym. The spectrum of haemostatic characteristics of women with unexplained menorrhagia. Haemophilia 2011;17:e223-9 «PMID: 21040234»PubMed
- Shankar M, Lee CA, Sabin CA ym. von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG 2004;111:734-40 «PMID: 15198765»PubMed
- Bevan JA, Maloney KW, Hillery CA ym. Bleeding disorders: A common cause of menorrhagia in adolescents. J Pediatr 2001;138:856-61 «PMID: 11391329»PubMed
- Knol HM, Mulder AB, Bogchelman DH ym. The prevalence of underlying bleeding disorders in patients with heavy menstrual bleeding with and without gynecologic abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2013;209:202.e1-7 «PMID: 23727521»PubMed
- Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M ym. An evaluation of risk factors for endometrial hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol 1999;181:525-9 «PMID: 10486458»PubMed
- Kalliala I, Markozannes G, Gunter MJ ym. Obesity and gynaecological and obstetric conditions: umbrella review of the literature. BMJ 2017;359:j4511 «PMID: 29074629»PubMed
- Naftalin J, Hoo W, Pateman K ym. Is adenomyosis associated with menorrhagia? Hum Reprod 2014;29:473-9 «PMID: 24408315»PubMed
- Munro MG, Critchley HO, Broder MS ym. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3-13 «PMID: 21345435»PubMed
- Hahn KA, Wise LA, Riis AH ym. Correlates of menstrual cycle characteristics among nulliparous Danish women. Clin Epidemiol 2013;5:311-9 «PMID: 23983490»PubMed
- Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. Menorrhagia--a search for epidemiological risk markers. Maturitas 1997;28:19-25 «PMID: 9391991»PubMed
- Akande EO. Plasma concentration of gonadotrophins, oestrogen and progesterone in hypothyroid women. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:552-6 «PMID: 1148139»PubMed
- Acharya N, Acharya S, Shukla S ym. Gonadotropin levels in hypothyroid women of reproductive age group. J Obstet Gynaecol India 2011;61:550-3 «PMID: 23024528»PubMed
- Moragianni VA, Somkuti SG. Profound hypothyroidism-induced acute menorrhagia resulting in life-threatening anemia. Obstet Gynecol 2007;110:515-7 «PMID: 17666648»PubMed
- Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T ym. Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:655-9 «PMID: 10468932»PubMed
- Zevin S, Benowitz NL. Drug interactions with tobacco smoking. An update. Clin Pharmacokinet 1999;36:425-38 «PMID: 10427467»PubMed
- Brown S, Vessey M, Stratton I. The influence of method of contraception and cigarette smoking on menstrual patterns. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:905-10 «PMID: 3191064»PubMed
- Liu Y, Gold EB, Lasley BL ym. Factors affecting menstrual cycle characteristics. Am J Epidemiol 2004;160:131-40 «PMID: 15234934»PubMed
- Milsom I, Andersson K, Jonasson K ym. The influence of the Gyne-T 380S IUD on menstrual blood loss and iron status. Contraception 1995;52:175-9 «PMID: 7587189»PubMed
- Lassila R. Henkilökohtainen tiedonanto. 2017
- Fraser IS. Menorrhagia--a pragmatic approach to the understanding of causes and the need for investigations. Br J Obstet Gynaecol 1994;101 Suppl 11:3-7 «PMID: 8043558»PubMed
- Higham JM, Shaw RW. Clinical associations with objective menstrual blood volume. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;82:73-6 «PMID: 10192489»PubMed
- Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1995;85:977-82 «PMID: 7770270»PubMed
- Hald K, Lieng M. Assessment of periodic blood loss: interindividual and intraindividual variations of pictorial blood loss assessment chart registrations. J Minim Invasive Gynecol 2014;21:662-8 «PMID: 24469275»PubMed
- Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA ym. Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest 2011;71:281-4 «PMID: 21228538»PubMed
- Sinisalo M, Collin P. Raudanpuuteanemian syyt ja diagnostiikka. Suom Lääkäril 2016;37:2251-54
- James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R ym. Von Willebrand disease and other bleeding disorders in women: consensus on diagnosis and management from an international expert panel. Am J Obstet Gynecol 2009;201:12.e1-8 «PMID: 19481722»PubMed
- Vuori-Holopainen E, Mäkipernaa A, Tiitinen A. Nuoren runsaat kuukautiset - normaalia vai merkki sairaudesta? Duodecim 2013;129:2613-20
- de Kroon CD, de Bock GH, Dieben SW ym. Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2003;110:938-47 «PMID: 14550365»PubMed
- La Sala GB, Blasi I, Gallinelli A ym. Diagnostic accuracy of sonohysterography and transvaginal sonography as compared with hysteroscopy and endometrial biopsy: a prospective study. Minerva Ginecol 2011;63:421-7 «PMID: 21926951»PubMed
- Seshadri S, El-Toukhy T, Douiri A ym. Diagnostic accuracy of saline infusion sonography in the evaluation of uterine cavity abnormalities prior to assisted reproductive techniques: a systematic review and meta-analyses. Hum Reprod Update 2015;21:262-74 «PMID: 25505226»PubMed
- Bittencourt CA, Dos Santos Simões R, Bernardo WM ym. Accuracy of saline contrast sonohysterography in detection of endometrial polyps and submucosal leiomyomas in women of reproductive age with abnormal uterine bleeding: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;50:32-39 «PMID: 27862503»PubMed
- Maheux-Lacroix S, Li F, Laberge PY ym. Imaging for Polyps and Leiomyomas in Women With Abnormal Uterine Bleeding: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2016;128:1425-1436 «PMID: 27824761»PubMed
- Andres MP, Borrelli GM, Ribeiro J ym. Transvaginal Ultrasound for the Diagnosis of Adenomyosis: Systematic Review and Meta-Analysis. J Minim Invasive Gynecol 2018;25:257-264 «PMID: 28864044»PubMed
- Dueholm M, Forman A, Jensen ML ym. Transvaginal sonography combined with saline contrast sonohysterography in evaluating the uterine cavity in premenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:54-61 «PMID: 11489227»PubMed
- Dijkhuizen FP, Brölmann HA, Potters AE ym. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996;87:345-9 «PMID: 8598952»PubMed
- Purdie DM, Green AC. Epidemiology of endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:341-54 «PMID: 11476557»PubMed
- Friberg E, Orsini N, Mantzoros CS ym. Diabetes mellitus and risk of endometrial cancer: a meta-analysis. Diabetologia 2007;50:1365-74 «PMID: 17476474»PubMed
- Guraslan H, Dogan K, Kaya C ym. Could body mass index be an indicator for endometrial biopsy in premenopausal women with heavy menstrual bleeding? Arch Gynecol Obstet 2016;294:395-402 «PMID: 26895636»PubMed
- Wise MR, Jordan V, Lagas A ym. Obesity and endometrial hyperplasia and cancer in premenopausal women: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2016;214:689.e1-689.e17 «PMID: 26829507»PubMed
- Pennant ME, Mehta R, Moody P ym. Premenopausal abnormal uterine bleeding and risk of endometrial cancer. BJOG 2017;124:404-411 «PMID: 27766759»PubMed
- Napolitano M, Dolce A, Celenza G ym. Iron-dependent erythropoiesis in women with excessive menstrual blood losses and women with normal menses. Ann Hematol 2014;93:557-63 «PMID: 24048634»PubMed
- Peuranpää P, Heliövaara-Peippo S, Fraser I ym. Effects of anemia and iron deficiency on quality of life in women with heavy menstrual bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93:654-60 «PMID: 24912842»PubMed
- Ray S, Ray A. Non-surgical interventions for treating heavy menstrual bleeding (menorrhagia) in women with bleeding disorders. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD010338 «PMID: 25426776»PubMed
- Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd ym. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol 2013;121:632-43 «PMID: 23635628»PubMed
- Lindoff C, Rybo G, Astedt B. Treatment with tranexamic acid during pregnancy, and the risk of thrombo-embolic complications. Thromb Haemost 1993;70:238-40 «PMID: 8236125»PubMed
- Rydin E, Lundberg PO. Letter: Tranexamic acid and intracranial thrombosis. Lancet 1976;2:49 «PMID: 59118»PubMed
- Rybo G. Tranexamic acid therapy effective treatment in heavy menstrual bleeding: Clinical updata on safety.Ther Adv 1991;4:1-8
- Cooke I, Lethaby A, Farquhar C. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD000249 «PMID: 10796518»PubMed
- Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up. JAMA 2004;291:1456-63 «PMID: 15039412»PubMed
- Mansour MM, D. The effectiveness of the levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) in the treatment of dysmenorrhea in a district clinic for abnormal uterine bleeding. Br J Obstet Gynacol 1998;105:S323
- Barrington JW, Bowen-Simpkins P. The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:614-6 «PMID: 9166207»PubMed
- Suhonen S, Haukkamaa M, Jakobsson T ym. Clinical performance of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and oral contraceptives in young nulliparous women: a comparative study. Contraception 2004;69:407-12 «PMID: 15105064»PubMed
- Veldhuis HM, Vos AG, Lagro-Janssen AL. Complications of the intrauterine device in nulliparous and parous women. Eur J Gen Pract 2004;10:82-7 «PMID: 15534571»PubMed
- Van Houdenhoven K, van Kaam KJ, van Grootheest AC ym. Uterine perforation in women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 2006;73:257-60 «PMID: 16472566»PubMed
- Heikinheimo O, Inki P, Schmelter T ym. Bleeding pattern and user satisfaction in second consecutive levonorgestrel-releasing intrauterine system users: results of a prospective 5-year study. Hum Reprod 2014;29:1182-8 «PMID: 24682613»PubMed
- Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception 1994;49:56-72 «PMID: 8137626»PubMed
- Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2016;1:CD003855 «PMID: 26820670»PubMed
- Inki P, Hurskainen R, Palo P ym. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. hysterectomy. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:381-5 «PMID: 12383322»PubMed
- Nahum GG, Kaunitz AM, Rosen K ym. Ovarian cysts: presence and persistence with use of a 13.5mg levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 2015;91:412-7 «PMID: 25661510»PubMed
- Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J ym. Quality of life and costs of levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy in the treatment of menorrhagia: a 10-year randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2013;209:535.e1-535.e14 «PMID: 23999423»PubMed
- Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: a randomised trial. Lancet 2001;357:273-7 «PMID: 11214131»PubMed
- Pagano HP, Zapata LB, Berry-Bibee EN ym. Safety of hormonal contraception and intrauterine devices among women with depressive and bipolar disorders: a systematic review. Contraception 2016;94:641-649 «PMID: 27364100»PubMed
- Enzlin P, Weyers S, Janssens D ym. Sexual functioning in women using levonorgestrel-releasing intrauterine systems as compared to copper intrauterine devices. J Sex Med 2012;9:1065-73 «PMID: 21492401»PubMed
- Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR ym. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2015;4:CD002126 «PMID: 25924648»PubMed
- Spencer JC, Louie M, Moulder JK ym. Cost-effectiveness of treatments for heavy menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol 2017;217:574.e1-574.e9 «PMID: 28754438»PubMed
- Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA ym. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:592-8 «PMID: 9647148»PubMed
- Goshtasebi A, Moukhah S, Gandevani SB. Treatment of heavy menstrual bleeding of endometrial origin: randomized controlled trial of medroxyprogesterone acetate and tranexamic acid. Arch Gynecol Obstet 2013;288:1055-60 «PMID: 23595582»PubMed
- Scholes D, Lacroix AZ, Ott SM ym. Bone mineral density in women using depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Obstet Gynecol 1999;93:233-8 «PMID: 9932562»PubMed
- Tan YH, Lethaby A. Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD010241 «PMID: 24234875»PubMed
- Bhattacharya S, Middleton LJ, Tsourapas A, ym. Hysterectomy, endometrial ablation and Mirena(R) for heavy menstrual bleeding: a systematic review of clinical effectiveness and cost-effectiveness analysis. Health technology assessment (Winchester, England) 2011;15(19):iii-xvi, 1-252
- Singh M, Hosni MM, Jones SE. Is endometrial ablation protective against endometrial cancer? A retrospective observational study. Arch Gynecol Obstet 2016;293:1033-7 «PMID: 26498760»PubMed
- Soini T, Rantanen M, Paavonen J ym. Long-term Follow-up After Endometrial Ablation in Finland: Cancer Risks and Later Hysterectomies. Obstet Gynecol 2017;130:554-560 «PMID: 28796675»PubMed
- European Medicines Agency. Ulipristal acetate for uterine fibroids: EMA recommends restricting use. EMA/24778/2021. Saatavilla: https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/ulipristal-acetate-5mg-medicinal-products-article-31-referral-ulipristal-acetate-uterine-fibroids_en.pdf
- Barlow DH, Lumsden MA, Fauser BC ym. Individualized vaginal bleeding experience of women with uterine fibroids in the PEARL I randomized controlled trial comparing the effects of ulipristal acetate or placebo. Hum Reprod 2014;29:480-9 «PMID: 24457604»PubMed
- Donnez J, Hudecek R, Donnez O ym. Efficacy and safety of repeated use of ulipristal acetate in uterine fibroids. Fertil Steril 2015;103:519-27.e3 «PMID: 25542821»PubMed
- Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J ym. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate ?. Fertil Steril 2014;101:1565-73.e1-18 «PMID: 24630081»PubMed
- Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F ym. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012;366:421-32 «PMID: 22296076»PubMed
- Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P ym. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 2012;366:409-20 «PMID: 22296075»PubMed
- Fernandez H, Kadoch O, Capella-Allouc S ym. [Hysteroscopic resection of submucous myomas: long term results]. Ann Chir 2001;126:58-64 «PMID: 11255973»PubMed
- Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 1993;82:736-40 «PMID: 8414318»PubMed
- Vercellini P, Zàina B, Yaylayan L ym. Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynecol 1999;94:341-7 «PMID: 10472856»PubMed
- Hart R, Molnár BG, Magos A. Long term follow up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:700-5 «PMID: 10428527»PubMed
- Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA ym. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 1999;93:743-8 «PMID: 10912978»PubMed
- Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K ym. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000;96:266-70 «PMID: 10908775»PubMed
- Touboul C, Fernandez H, Deffieux X ym. Uterine synechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Fertil Steril 2009;92:1690-3 «PMID: 18937941»PubMed
- Bradley LD. Complications in hysteroscopy: prevention, treatment and legal risk. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:409-15 «PMID: 12151831»PubMed
- Phillips DR, Nathanson HG, Meltzer SM ym. Transcervical electrosurgical resection of submucous leiomyomas for chronic menorrhagia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2:147-53 «PMID: 9050549»PubMed
- Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW ym. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2014;10:CD004638 «PMID: 25331441»PubMed
- Hanafi M. Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy. Obstet Gynecol 2005;105:877-81 «PMID: 15802421»PubMed
- Tinelli A, Hurst BS, Hudelist G ym. Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule: technical and outcome reports. Hum Reprod 2012;27:427-35 «PMID: 22095838»PubMed
- Tropeano G, Amoroso S, Scambia G. Non-surgical management of uterine fibroids. Hum Reprod Update 2008;14:259-74 «PMID: 18344356»PubMed
- Marshburn PB, Matthews ML, Hurst BS. Uterine artery embolization as a treatment option for uterine myomas. Obstet Gynecol Clin North Am 2006;33:125-44 «PMID: 16504811»PubMed
- Suvanto E, Hurksainen R. Kohtumyoomien hoito. Suom Lääkäril 2015;70; 2941-4
- Hippeläinen M, Hurskainen R, Mäkinen E, Isojärvi J, Sihvo S. Kohtuvaltimoiden embolisaatio - vaihtoehto oireisten myoomien hoitoon. Suom Lääkäril 2011; 65:265-72
- Hehenkamp WJ, Volkers NA, Broekmans FJ ym. Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy. Hum Reprod 2007;22:1996-2005 «PMID: 17582145»PubMed
- Goldberg J, Pereira L, Berghella V ym. Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata: uterine artery embolization versus laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol 2004;191:18-21 «PMID: 15295339»PubMed
- Pron G, Mocarski E, Bennett J ym. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: the Ontario multicenter trial. Obstet Gynecol 2005;105:67-76 «PMID: 15625144»PubMed
- Mara M, Maskova J, Fucikova Z ym. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:73-85 «PMID: 17943348»PubMed
- Blanco Sequeiros RJ, K. Komar, G. Koskinen, S. . Suurienergiainen kohdennettu ultraääni (HIFU) kasvainten hoidossa. Duodecim 2017;133:143-9
- Gizzo S, Saccardi C, Patrelli TS ym. Magnetic resonance-guided focused ultrasound myomectomy: safety, efficacy, subsequent fertility and quality-of-life improvements, a systematic review. Reprod Sci 2014;21:465-76 «PMID: 23868442»PubMed
- Mindjuk I, Trumm CG, Herzog P ym. MRI predictors of clinical success in MR-guided focused ultrasound (MRgFUS) treatments of uterine fibroids: results from a single centre. Eur Radiol 2015;25:1317-28 «PMID: 25510445»PubMed
- Crosignani PG, Vercellini P, Apolone G ym. Endometrial resection versus vaginal hysterectomy for menorrhagia: long-term clinical and quality-of-life outcomes. Am J Obstet Gynecol 1997;177:95-101 «PMID: 9240590»PubMed
- Darwish M, Atlantis E, Mohamed-Taysir T. Psychological outcomes after hysterectomy for benign conditions: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;174:5-19 «PMID: 24398028»PubMed
- Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P ym. Levonorgestrel-releasing intrauterine device versus hysteroscopic endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol 1997;90:257-63 «PMID: 9241305»PubMed
- Sculpher MJ, Bryan S, Dwyer N ym. An economic evaluation of transcervical endometrial resection versus abdominal hysterectomy for the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:244-52 «PMID: 8476830»PubMed
- Halmesmäki K, Hurskainen R, Teperi J ym. The effect of hysterectomy or levonorgestrel-releasing intrauterine system on sexual functioning among women with menorrhagia: a 5-year randomised controlled trial. BJOG 2007;114:563-8 «PMID: 17439564»PubMed
- Matteson KA, Abed H, Wheeler TL 2nd ym. A systematic review comparing hysterectomy with less-invasive treatments for abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol 2012;19:13-28 «PMID: 22078015»PubMed
- Forsgren C, Lundholm C, Johansson AL ym. Vaginal hysterectomy and risk of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence surgery. Int Urogynecol J 2012;23:43-8 «PMID: 21850508»PubMed
- Lykke R, Blaakær J, Ottesen B ym. Pelvic organ prolapse (POP) surgery among Danish women hysterectomized for benign conditions: age at hysterectomy, age at subsequent POP operation, and risk of POP after hysterectomy. Int Urogynecol J 2015;26:527-32 «PMID: 25182152»PubMed
- Kudish BI, Shveiky D, Gutman RE ym. Hysterectomy and urinary incontinence in postmenopausal women. Int Urogynecol J 2014;25:1523-31 «PMID: 24964761»PubMed
- Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J ym. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod 2011;26:1741-51 «PMID: 21540244»PubMed
- Moorman PG, Myers ER, Schildkraut JM ym. Effect of hysterectomy with ovarian preservation on ovarian function. Obstet Gynecol 2011;118:1271-9 «PMID: 22067716»PubMed
- Farquhar CM, Sadler L, Harvey SA ym. The association of hysterectomy and menopause: a prospective cohort study. BJOG 2005;112:956-62 «PMID: 15957999»PubMed
- Bettocchi S, Ceci O, Vicino M ym. Diagnostic inadequacy of dilatation and curettage. Fertil Steril 2001;75:803-5 «PMID: 11287038»PubMed
- Cook JR, Seman EI. Pregnancy following endometrial ablation: case history and literature review. Obstet Gynecol Surv 2003;58:551-6 «PMID: 12886166»PubMed
- Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R ym. Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-analysis. BMJ 2012;344:e2564 «PMID: 22529302»PubMed
- Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S ym. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update 2008;14:101-19 «PMID: 18063608»PubMed
- Dijkhuizen FP, Mol BW, Brölmann HA ym. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 2000;89:1765-72 «PMID: 11042572»PubMed
- Edelman AB, Gallo MF, Jensen JT ym. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD004695 «PMID: 16034942»PubMed
- Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA ym. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 1999;93:743-8 «PMID: 10912978»PubMed
- Epstein E, Ramirez A, Skoog L ym. Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:1131-6 «PMID: 11846711»PubMed
- Farquhar C, Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD000154 «PMID: 19821266»PubMed
- Fergusson RJ, Lethaby A, Shepperd S ym. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD000329 «PMID: 24288154»PubMed
- Fothergill DJ, Brown VA, Hill AS. Histological sampling of the endometrium--a comparison between formal curettage and the Pipelle sampler. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:779-80 «PMID: 1308108»PubMed
- Fraser IS, Jensen J, Schaefers M ym. Normalization of blood loss in women with heavy menstrual bleeding treated with an oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest. Contraception 2012;86:96-101 «PMID: 22240178»PubMed
- Freeman EW, Lukes A, VanDrie D ym. A dose-response study of a novel, oral tranexamic formulation for heavy menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol 2011;205:319.e1-7 «PMID: 21777897»PubMed
- French R, Van Vliet H, Cowan F ym. Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD001776 «PMID: 15266453»PubMed
- Gervaise A, de Tayrac R, Fernandez H. Contraceptive information after endometrial ablation. Fertil Steril 2005;84:1746-7 «PMID: 16359981»PubMed
- GOLDSMITH RE, STURGIS SH, LERMAN J ym. The menstrual pattern in thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 1952;12:846-55 «PMID: 14938422»PubMed
- Gupta JK, Sinha AS, Lumsden MA ym. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD005073 «PMID: 16437515»PubMed
- Health Quality Ontario. Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System (52 mg) for Idiopathic Heavy Menstrual Bleeding: A Health Technology Assessment. Ont Health Technol Assess Ser 2016;16:1-119 «PMID: 27990196»PubMed
- Karkouti K, Wijeysundera DN, Beattie WS ym. Risk associated with preoperative anemia in cardiac surgery: a multicenter cohort study. Circulation 2008;117:478-84 «PMID: 18172032»PubMed
- Kuzel D, Bartosova L, Rezabek K ym. Successful pregnancy after thermal balloon endometrial ablation followed by in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 2010;93:1006.e11-3 «PMID: 19939364»PubMed
- Laberge PY. Serious and deadly complications from pregnancy after endometrial ablation: two case reports and review of the literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37:609-13 «PMID: 18602767»PubMed
- Leichtle SW, Mouawad NJ, Lampman R ym. Does preoperative anemia adversely affect colon and rectal surgery outcomes? J Am Coll Surg 2011;212:187-94 «PMID: 21276532»PubMed
- Lethaby A, Augood C, Duckitt K ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD000400 «PMID: 17943741»PubMed
- Cooke I, Lethaby A, Farquhar C. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD000249 «PMID: 10796518»PubMed
- Lethaby A, Penninx J, Hickey M ym. Endometrial resection and ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD001501 «PMID: 23990373»PubMed
- Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD002126 «PMID: 16235297»PubMed
- Lieng M, Istre O, Sandvik L ym. Clinical effectiveness of transcervical polyp resection in women with endometrial polyps: randomized controlled trial. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:351-7 «PMID: 20417427»PubMed
- Lo JS, Pickersgill A. Pregnancy after endometrial ablation: English literature review and case report. J Minim Invasive Gynecol 2006;13:88-91 «PMID: 16527708»PubMed
- Lukes AS, Moore KA, Muse KN ym. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;116:865-75 «PMID: 20859150»PubMed
- Maheux-Lacroix S, Li F, Laberge PY ym. Imaging for Polyps and Leiomyomas in Women With Abnormal Uterine Bleeding: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2016;128:1425-1436 «PMID: 27824761»PubMed
- Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD003855 «PMID: 16625593»PubMed
- Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD001751 «PMID: 14583938»PubMed
- McNicholas C, Swor E, Wan L ym. Prolonged use of the etonogestrel implant and levonorgestrel intrauterine device: 2 years beyond Food and Drug Administration-approved duration. Am J Obstet Gynecol 2017;216:586.e1-586.e6 «PMID: 28147241»PubMed
- Musallam KM, Tamim HM, Richards T ym. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011;378:1396-407 «PMID: 21982521»PubMed
- O'neil-Callahan M, Peipert JF, Zhao Q ym. Twenty-four-month continuation of reversible contraception. Obstet Gynecol 2013;122:1083-91 «PMID: 24104781»PubMed
- Rovio PH, Helin R, Heinonen PK. Long-term outcome of hysteroscopic endometrial resection with or without myomectomy in patients with menorrhagia. Arch Gynecol Obstet 2009;279:159-63 «PMID: 18548262»PubMed
- Saager L, Turan A, Reynolds LF ym. The association between preoperative anemia and 30-day mortality and morbidity in noncardiac surgical patients. Anesth Analg 2013;117:909-15 «PMID: 23492966»PubMed
- Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon M ym. Progestogens or progestogen-releasing intrauterine systems for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD008994 «PMID: 23450594»PubMed
- SCOTT JC Jr, MUSSEY E. MENSTRUAL PATTERNS IN MYXEDEMA. Am J Obstet Gynecol 1964;90:161-5 «PMID: 14215872»PubMed
- Shazly SA, Laughlin-Tommaso SK, Breitkopf DM ym. Hysteroscopic Morcellation Versus Resection for the Treatment of Uterine Cavitary Lesions: A Systematic Review and Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol 2016;23:867-77 «PMID: 27164165»PubMed
- Tahir MM, Bigrigg MA, Browning JJ ym. A randomised controlled trial comparing transvaginal ultrasound, outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy with inpatient hysteroscopy and curettage. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:1259-64 «PMID: 10609719»PubMed
- van Dijk MM, van Hanegem N, de Lange ME ym. Treatment of Women With an Endometrial Polyp and Heavy Menstrual Bleeding: A Levonorgestrel-Releasing Intrauterine Device or Hysteroscopic Polypectomy? J Minim Invasive Gynecol 2015;22:1153-62 «PMID: 26151760»PubMed
- Varma R, Soneja H, Clark TJ ym. Hysteroscopic myomectomy for menorrhagia using Versascope bipolar system: efficacy and prognostic factors at a minimum of one year follow up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;142:154-9 «PMID: 19036492»PubMed
- Winner B, Peipert JF, Zhao Q ym. Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med 2012;366:1998-2007 «PMID: 22621627»PubMed