Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia

Käypä hoito
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Angiologiayhdistyksen ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
11.4.2023

Ota käyttöön

 

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»2

Keskeinen sanoma

  • Syvän laskimotukoksen (SLT) ja keuhkoembolian (KE) taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta hengenvaaralliseen verenkierron ja happeutumisen häiriöön tai äkkikuolemaan.
  • Diagnoosit perustuvat esitietoihin, kliinisiin ja laboratoriolöydöksiin sekä kuvantamistutkimuksiin: SLT:n kompressiokaikukuvaukseen ja KE:n TT-angiografiaan (KE-TT).
  • Kun kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai kohtalainen, D-dimeeripitoisuuden tulkintarajan alittava tulos riittää SLT:n tai KE:n sulkemiseen pois. D-dimeeripitoisuuden raja-arvo suurenee yli 50-vuotiailla SLT- ja KE-potilailla iän myötä.
    • SLT:n ja KE:n yhteydessä voidaan käyttää suurempaa D-dimeerin raja-arvoa, kun kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni.
    • Myös raskauden aikana suositellaan D-dimeerin käyttöä poissulkututkimuksena.
  • Jos SLT:n tai KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri, edetään kuvantamistutkimuksiin eikä D-dimeerin tutkiminen ole suositeltavaa.
    • Jo ennen suuren kliinisen ennakkotodennäköisyyden KE:n kuvantamistutkimuksia suositellaan annettavaksi hoitoannos pienimolekyylistä hepariinia (LMWH), jos vuotoriskiä ei arvioida suureksi.
    • Mikäli KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on kohtalainen, aloitetaan LMWH hoitoannoksella, jos kuvantamista ei voida tehdä 4 tunnin sisällä.
  • Jos kuvantamistutkimuksia joudutaan odottamaan seuraavaan päivään tai pidempään ja SLT:n kliininen ennakkotodennäköisyys on kohtalainen tai suuri, suositellaan potilaalle aloitettavaksi LMWH tai suora oraalinen antikoagulantti hoitoannoksella.
  • KE-potilaan hoitolinjan valinta perustuu varhaisen kuolemanriskin arviointiin, johon kuuluu kliinisten löydösten, liitännäissairauksien, oikean kammion koon ja/tai toiminnan sekä troponiinin arviointi.
  • Ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista suositellaan tarkistamaan verenkuva, kreatiniini (Krea) ja alaniiniaminotransferaasi (ALAT) sekä ennen varfariinihoitoa lisäksi tromboplastiiniaika (INR).
    • Poikkeustapauksissa antikoagulantin aloitusannos saattaa olla tarpeellista antaa ennen laboratoriokokeiden valmistumista.
  • SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoitoon on olemassa useita vaihtoehtoja:
    • Suorat oraaliset antikoagulantit (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja rivaroksabaani) ovat ensisijainen valinta, ellei niille ole vasta-aiheita. Kullekin lääkkeelle tyypillinen alkuvaiheen hoito on huomioitava.
    • Suorien oraalisten antikoagulanttien vaihtoehto on varfariini.
    • Syöpäpotilailla käytetään pääsääntöisesti LMWH-hoitoa tai mikäli vasta-aiheita ei ole, myös oraalisia hyytymistekijä Xa:n estäjiä (apiksabaani, edoksabaani tai rivaroksabaani).
    • Raskaana olevilla ei käytetä suoria oraalisia antikoagulantteja vaan ensisijaisesti LMWH-hoitoa.
    • Fosfolipidivasta-aineoireyhtymässä ei käytetä suoria oraalisia antikoagulantteja vaan varfariinia tai LMWH-hoitoa.
  • Komplisoitumattoman SLT:n ja pienen kuolemanriskin KE:n avohoito on mahdollista antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen, jos potilaan yleistila on hyvä eikä komplikaatioille altistavia tekijöitä esiinny.
    • Hoitosukan käyttöä suositellaan oireenmukaiseksi hoidoksi, jos raajassa todetaan selvä turvotus.
  • Kaikkia kohtalaisen ja suuren kuolemanriskin KE-potilaita, iliofemoraalitasoisia SLT-potilaita ja raskaana olevia sekä komplikaatiovaarassa olevia potilaita hoidetaan alkuun sairaalassa.
    • Sairaalahoidon aikana käytetään useimmiten LMWH-hoitoa.
  • Suuren kuolemanriskin KE (epävakaa hemodynamiikka) on systeemisen trombolyysihoidon aihe, mutta vuotoriski on arvioitava ennen hoitopäätöksen tekemistä.
  • Suonensisäistä katetrihoitoa suositellaan vaikeaoireisissa iliofemoraalitason SLT:issa, ja sitä voidaan harkita suuren kuolemanriskin KE:ssa, jos systeeminen trombolyysihoito on vasta-aiheinen tai sille ei ole vastetta.
  • Tukoksen sairastaneen potilaan antikoagulaatiohoidon yksilölliseen kestoon vaikuttavat
    • aiempi tukosanamneesi (ensimmäinen vai uusiutunut tukos)
    • tukosriski (ks. kohta Tukosvaaratekijät «A1»3) ja ei-merkittävien ja merkittävien tukosvaaratekijöiden erot
    • vuotoriski (ks. kohta Vuotovaaratekijät «A2»4)
    • tukoksen vaarallisuus
    • hoidon onnistumisen mahdollisuus ja hoitomyöntyvyys
    • potilaan oma näkemys.
  • Tukos- ja vuotovaaratekijöihin tulee puuttua mahdollisuuksien mukaan.
    • Tukos- ja vuotovaaratekijöiden arviointi perustuu anamneesin ja kliinisen statuksen lisäksi tarvittaessa laboratoriotutkimuksiin.
    • Hyytymishäiriön selvittäminen ei ole rutiinitutkimus, vaan sitä suositellaan vain erityistapauksissa.
  • Suuntaamatonta syöpäseulontaa ei suositella, vaan lisätutkimuksia tehdään tarvittaessa kohdennetusti anamneesiin ja statukseen perustuen.
  • Pysyvän hoidon yhteydessä seurataan hoidon toteutumisen lisäksi vuotoriskiä, verenkuvaa sekä maksa- ja munuaistoimintaa säännöllisesti vähintään kerran vuodessa.
  • Tukoksen myöhäiskomplikaatiot voivat olla vaikeasti invalidisoivia:
    • Posttromboottinen oireyhtymä (PTS)
      • PTS, jonka taustalla on suprainguinaalinen (nivussiteen yläpuolelle ulottuva) SLT, on verisuonikirurgin konsultaation aihe.
    • Krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH)
      • KTEPH:n varhainen tunnistaminen on tärkeää, koska suurin osa potilaista hyötyy leikkauksesta, lääkehoidosta tai pallolaajennuksesta. Riskin arviointiin voidaan käyttää riskilaskuria.
      • KTEPH:n diagnosoimiseksi suositellaan sydämen kaikukuvausta 3–6 kuukauden kuluttua akuutista KE:sta, jos
        • alkuvaiheessa on todettu oikean puolen kuormitus ja keuhkovaltimopaine on ollut merkittävästi kohonnut tai
        • kontrollikäynnin yhteydessä proBNP tai BNP ovat iän ja sukupuolen mukaisia viitearvoja suuremmat, EKG:ssä on merkkejä oikean puolen kuormituksesta tai
        • riskilaskurin ja poissulkutestien perusteella kaikukuvaus on perusteltua.
    • KE:n jälkeinen oireyhtymä (post-KE-oireyhtymä) voi kehittyä jopa viidesosalle KE-potilaista.
      • Väsymys ja hengenahdistus johtuvat kehittyneestä suorituskyvyn heikkoudesta, eikä lisäselvittelyissä todeta KTEPH:n merkkejä.
      • Potilaat voivat myös olla henkisesti ahdistuneita sairastamansa KE:n vuoksi.
  • SLT ja KE uusivat usein (keskimäärin noin 5 % / vuosi) antikoagulaatiohoidon loputtua. Altisteinen tukos uusii harvemmin kuin idiopaattinen.
  • Tukoksen uusiutuminen asianmukaisen antikoagulaatiohoidon aikana edellyttää mahdollisten piilevien tukosvaaratekijöiden selvittelyä ja erikoislääkärin konsultaatiota.
  • Tukosprofylaksin tarve arvioidaan potilaan yksilöllisen tukos- ja vuotoriskin perusteella.
  • Antikoagulaatiohoidosta aiheutuva vuotokomplikaatio tulee kirjata asianmukaisesti ja vuotokomplikaation hoidossa tulee arvioida yleisten hoitoperiaatteiden lisäksi antidoottien käyttö. Potilasohjaus ja selkeät jatkohoito-ohjeet taudin luonnollisesta kulusta, antikoagulaatiohoidosta ja sen kestosta, vuotoriskistä, tukosprofylaksista sekä mahdollisten trombofilioiden merkityksestä ovat avainasemassa hyvän hoitotuloksen saavuttamisessa.
    • Potilaille tulisi neuvoa kotiutuksen yhteydessä myös säännöllisen liikunnan asteittainen aloittaminen.
  • Seurannassa tulee huomioida komplianssi, potilaan näkemys, mahdollisten uusien tukos- tai vuotovaaratekijöiden ilmaantuminen, hoidon hyötyjen ja haittojen punnitseminen, potilaan oireisuus ja KE-potilaan KTEPH-seulonnan tarve.

Tiivistelmä ja potilasversio

Suosituksen tiivistelmä «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia»1

Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Syvä laskimotukos (SLT) ja keuhkoembolia (KE) eli keuhkoveritulppa»2 ja ruotsiksi «Djup ventrombos och lungemboli (blodpropp i lungan)»3

Mitä uutta suosituksessa

  • Tutkimustieto suorien oraalisten antikoagulanttien käytöstä on lisääntynyt, ja niitä suositellaan käyttämään ensisijaisena vaihtoehtona SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoidossa.
  • Suorista oraalisista antikoagulanteista tiettyjä hyytymistekijä Xa:n estäjiä voidaan harkita soveltuville syöpäpotilaille.
  • Pienen todennäköisyyden SLT:n ja KE:n sulkeminen pois on turvallista aiempaa suuremmalla D-dimeeripitoisuuden raja-arvolla, mikä vähentää kuvantamistutkimusten tarvetta.
  • Uusien tietokonetomografialaitteiden säteilyannosten vähenemisen vuoksi raskausajan diagnostiikkasuositusta on päivitetty.
  • Antikoagulaatiohoidon keston suositusta on päivitetty, ja siinä tuodaan esille ei-merkittävien ja merkittävien tukosvaaratekijöiden erot.
  • SLT:n ja KE:n pitkäaikaiskomplikaatioiden tunnistamisesta ja seulonnasta on uusia suosituksia.
    • PTS:n kajoavan hoidon kriteerit ovat täsmentyneet.
    • Post-KE-oireyhtymän ehkäisyyn ja tunnistamiseen annetaan tarkempia ohjeita.
    • KTEPH:n seulonnassa suositellaan systemaattista, kohdennettua arviointia.
    • Potilaille tulisi neuvoa kotiutuksen yhteydessä myös säännöllisen liikunnan asteittainen aloittaminen.
    • Seurannassa tulee huomioida potilaan oireisuus, näkemys ja hoitomyöntyvyys, mahdollisten uusien tukos- tai vuotovaaratekijöiden ilmaantuminen sekä hoidon hyötyjen ja haittojen punnitseminen.
    • Antikoagulaatiohoidosta aiheutuvan vakavan verenvuotokomplikaation hoidossa tai äkillisen leikkauksen yhteydessä tulee arvioida antidoottien käyttö.

Tavoite ja kohderyhmät

  • Suosituksen tavoitteena on koota yhteen kansainvälisiin tutkimuksiin ja suosituksiin pohjautuvia ohjeita SLT:n ja KE:n ehkäisyyn, diagnosointiin ja hoitoon suomalaisilla aikuispotilailla.
    • Pohkeen alueen lihaslaskimot luetaan myös SLT:iin.
    • Suosituksessa ei käsitellä pinnallista laskimotukosta, josta on oma hoitosuositus (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»4, «Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suo...»1).
    • Suosituksessa ei käsitellä sisäelinlaskimoiden (maksa-, portti-, perna-, mesenteriaali-, munuais- ja munasarjalaskimot) tai kallonsisäisten laskimotukosten kaltaisia erityistapauksia eikä harvinaisemmista syistä johtuvia embolioita, kuten rasva-, ilma-, lapsivesi- tai sementtiembolisaatioita.
  • Kohderyhmänä ovat näiden sairauksien kanssa tekemisiin joutuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt.

Patofysiologia

Esiintyvyys

Tukosvaaratekijät

Taulukko 1. Laskimotukokselle altistavia tukosvaaratekijöitä ja niiden tukosriskivaikutuksia «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venou...»23, «Rogers MA, Levine DA, Blumberg N ym. Triggers of h...»24, «Ku GH, White RH, Chew HK ym. Venous thromboembolis...»25, «Chew HK, Wun T, Harvey D ym. Incidence of venous t...»26, «Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH ym. Epidemiology...»27, «Blom JW, Doggen CJ, Osanto S ym. Malignancies, pro...»28, «Gussoni G, Frasson S, La Regina M ym. Three-month ...»29, «Blanco-Molina A, Rota LL, Di Micco P ym. Venous th...»30, «Blanco-Molina A, Trujillo-Santos J, Tirado R ym. V...»31, «van Hylckama Vlieg A, Middeldorp S. Hormone therap...»32, «Lidegaard Ø, Nielsen LH, Skovlund CW ym. Risk of v...»33, «de Bastos M, Stegeman BH, Rosendaal FR ym. Combine...»34, «van Vlijmen EF, Wiewel-Verschueren S, Monster TB y...»35, «Tricotel A, Collin C, Zureik M. Impact of the shar...»36, «van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Rosendaal FR...»37, «Sweetland S, Beral V, Balkwill A ym. Venous thromb...»38, «Clayton TC, Gaskin M, Meade TW. Recent respiratory...»39, «Smeeth L, Cook C, Thomas S ym. Risk of deep vein t...»40, «Dijk FN, Curtin J, Lord D ym. Pulmonary embolism i...»41, «Piazza G, Goldhaber SZ. Venous thromboembolism and...»42 «Steffen LM, Cushman M, Peacock JM ym. Metabolic sy...»43, «Severinsen MT, Kristensen SR, Johnsen SP ym. Anthr...»44, «Ageno W, Becattini C, Brighton T ym. Cardiovascula...»45, «Piazza G, Goldhaber SZ, Lessard DM ym. Venous thro...»46, «Montecucco F, Mach F. Should we focus on "venous v...»47, «Gresele P, Momi S, Migliacci R. Endothelium, venou...»48, «Fox EA, Kahn SR. The relationship between inflamma...»49, «Wattanakit K, Lutsey PL, Bell EJ ym. Association b...»50, «Enga KF, Braekkan SK, Hansen-Krone IJ ym. Cigarett...»51 , «Sørensen HT, Horvath-Puho E, Lash TL ym. Heart dis...»52, «Prandoni P, Pesavento R, Sørensen HT ym. Prevalenc...»53, «Sørensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L ym. Venous...»54, «Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E ym. Development...»55, «Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation...»56
Merkittävät tukosvaaratekijät (vetosuhde, odds ratio, OR > 10)
Laaja trauma tai toimenpide, esimerkiksi
  • lonkan, alaraajan tai lantion murtuma
  • lonkan tai polven tekonivelleikkaus
  • selkäydinvaurio
  • merkittävä avoleikkaus (esimerkiksi vatsan tai rintakehän alueen leikkaus, jossa anestesia-aika ≥ 30 minuuttia)
Äskettäinen (< 3 kuukautta) sairaalahoito akuutin sydäntapahtuman vuoksi (sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti, merkittävä rytmihäiriö)
Aikaisempi laskimotukos (SLT tai KE) ilman tilapäistä merkittävää tukosvaaratekijää
Keskivahvat tukosvaaratekijät (OR 2–9)
Polven tähystysleikkaus
Keskuslaskimokatetrit, muut suonensisäiset laskimoreitit ja tahdistinjohdot, laskimovammat ja laskimoihin kohdistuvat leikkaukset
Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai hengitysvajaus
Paralyyttinen aivohalvaus
Merkittävät trombofiliat (ks. kohta Trombofiliat «A3»5)
Verensiirto
Erytropoieesia stimuloivat aineet
Aktiivinen syöpä (riippuu syöpätyypistä ja levinneisyydestä, suurin riski metastasoituneissa taudeissa) tai solunsalpaajahoito (ks. kohta Syöpäpotilaat «A4»6)
Myeloproliferatiiviset taudit, kuten polysytemia vera ja essentiaalinen trombosytemia
Raskaus, erityisesti lapsivuodeaika (6 viikkoa)
Estrogeenia sisältävät ehkäisypillerit (riippuen valmisteesta ja annosvahvuudesta)
Hormonikorvaushoito (riippuen valmisteesta ja annosvahvuudesta)
Koeputkihedelmöitys
Fosfolipidivasta-ainesyndrooma
Pitkää vuodelepoa vaativa vaikea sairaus (esimerkiksi tehohoito, vaikea infektio)
Merkittävät tulehdukselliset ja autoimmuunisairaudet
Pinnallinen laskimotukos (< 3 cm safenofemoraalijunktiosta tai safenopopliteajunktiosta ja > 5 cm pituinen)
Heikot tukosvaaratekijät (OR < 2)
Yli kolmen päivän mittainen vuodelepo tai akuuttiin vuodelepoon johtava sairaus, erityisesti sydämen vajaatoiminta, keuhkosairaus, vaikea infektio ja dehydraatio
Immobilisaatio istumisesta johtuen (esim. pitkä ajomatka tai lentomatka), jolloin riskiä lisää dehydraatio tai akuutti sairaus
Ikä (yli 40 vuoden jälkeen tukosriski 2–3-kertaistuu 10:tä ikävuotta kohden)
Valtimotautien yleiset riskitekijät
Suonikohjut tai krooninen laskimovajaatoiminta (tukosriski alenee iän myötä)
Laparoskooppinen leikkaus (esim. sappirakon poisto)

Trombofiliat

  • Trombofilialla tarkoitetaan perinnöllistä tai hankinnaista pysyvää tukosvaaratekijää, joka lisää tukosriskiä yhdessä yhden tai useamman muun tilapäisen tai pysyvän tukosvaaratekijän kanssa.
  • Trombofiliatutkimus on erityistutkimus hyvin poikkeavan tukostaipumuksen toteamiseksi.
    • Trombofilian tutkiminen voi olla perusteltua, kun laskimotukos on tullut nuorella iällä (alle 50-vuotiaana) idiopaattisena tai ilman merkittävää tukosvaaratekijää, erityisesti mikäli suvussa on selkeä laskimotukostaipumus.
  • Trombofiliatutkimuksen tuloksen tulee vaikuttaa olennaisesti potilaan tutkimuksiin ja hoitoon «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guideline...»57.
  • Laboratoriokokein todettu trombofilia voi vaikuttaa antikoagulaatiohoidon kestoon ja lääkkeen valintaan, mutta useimmiten muut laskimotukoksen ominaisuudet (idiopaattinen laskimotukos, tukosvaaratekijän tai -tekijöiden merkittävyys, laskimotukoksen sijainti ja laajuus sekä uusiutuminen ja vuotoriski) ovat ratkaisevammassa roolissa «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guideline...»57.
    • Hyytymistekijä V:n (faktori V Leiden -mutaatio, FVR506Q) ja II:n (protrombiinigeenin pistemutaatio FIIG20210A) heterotsygoottiset mutaatiot ovat yleinen löydös trombofiliatestauksessa (2–5 % väestössä) «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Throm...»58. Näiden potilaiden kohdalla ensimmäinen laskimotukos johtaa harvoin pysyvään antikoagulaatiohoitoon eikä oireettomien sukulaisten tutkiminen ole nykytietämyksen mukaan hyödyllistä «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guideline...»57, «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Throm...»58, «Kudo M, Lee HL, Yang IA ym. Utility of thrombophil...»59.
    • Proteiini S:n tai proteiini C:n vajaus, antitrombiinin vajaus, homotsygoottinen FV Leiden -mutaatio ja homotsygoottinen protrombiinigeenin mutaatio tai heterotsygoottisten geenivirheiden yhdistelmä puoltavat pysyvää antikoagulaatiohoitoa.
    • Pysyvä positiivinen fosfolipidivasta-ainetutkimus (positiivinen löydös kahdessa näytteessä, joiden välillä on vähintään 12 viikkoa) on hankinnainen löydös, ja siihen liittyvä tukosriskin lisääntyminen ja lääkehoidon kesto tulee arvioida yksilöllisesti.
      • Fosfolipidivasta-ainesyndrooman kliinisinä manifestaatioina voivat olla laskimo- ja valtimotukokset ja/tai toistuvat keskenmenot.
  • Trombofiliatutkimusta ei pidä tehdä, mikäli laskimotukokselle on jo tiedossa merkittävä tukosvaaratekijä tai on jo päädytty pysyvään antikoagulaatiohoitoon «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Throm...»58.
    • Trombofilian tutkiminen antikoagulaatiohoidon aikana ei ole suositeltavaa.
    • Tuore laskimotukos tai jo käynnistynyt antikoagulaatiohoito vaikuttavat osaan tutkimustuloksista siten, että vastauksesta tulee joko epäluotettava tai riittämätön.
    • Geenitutkimukset FV:n ja FII:n osalta voidaan tehdä kaikissa tilanteissa, mutta ne eivät riitä kokonaisvaltaisen tukostaipumuksen arvioimiseen.
    • Pysyväksi tarkoitettua antikoagulaatiohoitoa ei tule tauottaa trombofilian tutkimista varten.

SLT:n ja KE:n diagnostinen strategia

  • SLT:n ja KE:n taudinkuva vaihtelee oireettomuudesta hengenvaaralliseen verenkierron ja happeutumisen häiriöön tai äkkikuolemaan.
  • Diagnoosit perustuvat esitietoihin, kliinisiin ja laboratoriolöydöksiin sekä kuvantamistutkimuksiin: SLT:n kompressiokaikukuvaukseen ja KE:n TT-angiografiaan (KE-TT).
  • Kun kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni tai kohtalainen, D-dimeeripitoisuuden tulkintarajan alittava tulos riittää SLT:n tai KE:n sulkemiseen pois.
    • KE:n yhteydessä voidaan käyttää suurempaa D-dimeerin raja-arvoa, kun kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni. D-dimeeripitoisuuden raja-arvo suurenee yli 50-vuotiailla SLT- ja KE-potilailla iän myötä.
    • Myös raskauden aikana suositellaan D-dimeerin käyttöä poissulkututkimuksena.
  • Jos SLT:n tai KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on suuri, edetään kuvantamistutkimuksiin eikä D-dimeerin tutkiminen ole suositeltavaa.
    • Jo ennen suuren kliinisen ennakkotodennäköisyyden KE:n kuvantamista suositellaan annettavaksi hoitoannos pienimolekyylistä hepariinia (LMWH), jos vuotoriskiä ei arvioida suureksi.
  • KE-potilaan hoitolinjan valinta perustuu varhaisen kuolemanriskin arviointiin, johon kuuluu kliinisten löydösten, liitännäissairauksien, oikean kammion koon ja/tai toiminnan sekä troponiinin arviointi.

SLT:n oireet ja kliiniset löydökset

  • SLT:een viittaavia oireita ja kliinisiä löydöksiä ovat
  • SLT voi olla myös oireeton.
  • Yksittäisillä kliinisillä oireilla tai löydöksillä ei vaikuta olevan riittävää ennustearvoa SLT:n sulkemiseen pois tai toteamiseen.
  • Alaraajalaskimoiden anatomia on esitetty kuvassa «Alaraajalaskimoiden anatomia»1.
Kuva 1.

Alaraajalaskimoiden anatomia.

KE:n oireet ja kliiniset löydökset

  • KE:aan viittaavia oireita ja kliinisiä löydöksiä ovat
    • äkillinen tai vähitellen kehittyvä hengenahdistus, takypnea
    • yskänärsytys, veriyskä
    • rintakipu
    • pyörtyminen
    • kuumeilu
    • suorituskyvyn heikkeneminen
    • hypokapnia ja hypoksemia
    • sinustakykardia.
  • KE voi olla myös oireeton.
  • Toisaalta KE:n oireet ovat epäspesifisiä ja edellyttävät usein ensisijaisesti muiden syiden kuin KE:n selvittelyä etenkin yksinään esiintyessään.
  • Valtimoveren normaali hiilidioksidi- ja happiosapaine eivät sulje pois KE:aa.
  • EKG:hen voi ilmaantua T-inversioita rintakytkentöihin tai oikean puolen kuormituksen merkkejä (osittainen RBBB tai korostunut S-aalto I-kytkennässä ja Q-aalto ja T-inversio III-kytkennässä (S1Q3T3)), mutta usein EKG on normaali.
Kuva 2.

Oikean kammion painekuormituksen EKG-löydökset.

A) V1: rSR’ tai rSr’, B) V1: R > S ja R > 0,5 mV ja C) QRS-frontaaliakseli > 90°.

Lähde: Ende-Verhaar Y, Ruigrok D, Bogaard H ym. Sensitivity of a Simple Noninvasive Screening Algorithm for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after Acute Pulmonary Embolism. TH Open 2018;2:e89-e95

SLT:n ja KE:n kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi

Taulukko 2. Syvän laskimotukoksen kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi «Wells PS, Anderson DR, Bormanis J ym. Value of ass...»62, «Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Evaluation of ...»63
Kliininen tila Pisteet
Aktiivinen syöpä (hoito meneillään tai annettu viimeisten 6 kuukauden aikana, palliatiivinen hoito) 1
Paralyysi, pareesi tai jalan äskettäinen kipsaus 1
Vuodepotilaana yli 3 vuorokautta tai suuri leikkaus viimeisen kuukauden aikana 1
Paikallinen palpaatioarkuus pitkin syvää laskimojärjestelmää 1
Koko alaraajan turvotus 1
Säären ympärysmitta yli 3 cm suurempi oireettomaan jalkaan verrattuna (mitataan 10 cm sääriluun kyhmyn alapuolelta) 1
Kuoppautuva (pitting) turvotus (pahempi oireellisessa jalassa) 1
Hyvin näkyvät pinnalliset laskimot 1
Aiemmin diagnosoitu syvä laskimotukos 1
Vaihtoehtoinen diagnoosi todennäköisempi kuin syvä laskimotukos –2
Syvän laskimotukoksen kliininen ennakkotodennäköisyys Summa
  • Pieni (noin 3 %)
≤ 0
  • Kohtalainen (noin 17 %)
1–2
  • Suuri (noin 75 %)
≥ 3
Taulukko 3. Keuhkoembolian kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi «Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Derivation of ...»64
Kliininen tila Pisteet
Laskimotukoksen oireet ja löydökset 3,0
Muut diagnoosit epätodennäköisempiä kuin keuhkoembolia 3,0
Syketaajuus yli 100/min 1,5
Immobilisaatio tai leikkaus 4 viikon sisällä 1,5
Aiempi syvä laskimotukos tai keuhkoembolia 1,5
Veriyskä 1,0
Syöpä (hoidossa, hoidettu 6 kk:n sisällä tai palliatiivinen hoito) 1,0
Keuhkoembolian kliininen ennakkotodennäköisyys Summa
  • Pieni (noin 2 %)
< 2,0
  • Kohtalainen (noin 20 %)
2,0–6,0
  • Suuri (noin 50 %)
> 6,0
Kuva 3.

Keuhkoembolian diagnostiikka.

Lähde: Harjola V-P. Keuhkoembolia. Lääkärin käsikirja [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2017 (artikkeli tarkastettu 16.12.2020). Saatavilla Internetissä (sisältyy Lääkärin tietokantoihin, vaatii käyttäjätunnuksen): www.terveysportti.fi. 

D-dimeeri SLT:n ja KE:n diagnostisessa strategiassa

Taulukko 4. SLT:n ja KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys ja D-dimeerin raja-arvojen käyttö diagnostiikassa
SLT:n/KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys D-dimeerin tulkinta Johtopäätös/kuvantaminen
Pieni < 1,0 mg/l SLT/KE suljettu pois / ei kuvantamisen tarvetta
Kohtalainen Alle 50-v.: < 0,5 mg/l
Yli 50-v.: < ikä/100 mg/l
SLT/KE suljettu pois / ei kuvantamisen tarvetta
Suuri Älä ota D-dimeeriä Kuvantamistutkimus suoraan

SLT:n kuvantaminen

  • Kompressiokaikukuvaus on alaraajojen SLT:n primaarinen kuvantamismenetelmä.
    • Tutkimus on luotettava polvitaivetason (vena poplitea) ja sitä proksimaalisempien, muttei yhtä luotettava sitä distaalisempien oireisten SLT:ien diagnostiikassa.
  • Päivystysajalla ei ole välttämätöntä tehdä SLT:n kuvantamistutkimuksia, vaan ne voidaan tarvittaessa siirtää päiväaikaan, jos potilaan yleistila on hyvä eikä kliinisen kuvan perusteella ole paikallisen suonensisäisen hoidon tarvetta.
    • Jos kuvantamistutkimuksia joudutaan odottamaan seuraavaan päivään tai pidempään ja SLT:n kliininen ennakkotodennäköisyys on kohtalainen tai suuri, suositellaan potilaalle aloitettavaksi LMWH tai suora oraalinen antikoagulantti hoitoannoksella.
    • Suomessa radiologit tekevät kompressiokaikukuvauksen pääsääntöisesti koko alaraajan alueelle toistaen kompression vähintään 10 cm:n välein. Yksi tutkimus riittää ilmeisesti sulkemaan pois oireisen proksimaalisen alaraajalaskimotukoksen «Normaali löydös alaraajan kompressioultraäänessä riittää ilmeisesti sulkemaan pois oireisen proksimaalisen alaraajalaskimotukoksen.»B.
    • Kompressiokaikukuvaus voidaan tehdä myös kahden pisteen menetelmällä: Jos kahden pisteen menetelmässä reisilaskimo ja polvitaivelaskimo painuvat täysin kasaan, löydös on negatiivinen. Jos tukoksen kliininen ennakkotodennäköisyys on pieni, riittää yksi kahden pisteen tutkimus. Muussa tapauksessa kompressiokaikukuvaus toistetaan noin viikon kuluttua «Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP ym. Ultrasound fo...»74.
    • Mikäli epäillään iliokavaalista tukosta, niin diagnostiikkaan ja mahdollisten invasiivisten toimenpiteiden suunnitteluun voidaan tarvita varjoainetehosteista tietokonetomografiaa tai magneettikuvausta. Venografiaa ei suositella, koska se voi jopa suurentaa tukosriskiä.
    • Kompressiokaikukuvausta ei ole tarpeen tehdä oireettomien SLT:ien etsimiseksi, jos KE on todettu kuvantamalla.

KE:n kuvantaminen

  • Jos KE:n kliininen ennakkotodennäköisyys on
    • suuri, aloitetaan LMWH hoitoannoksella ennen kuvantamistutkimuksia
    • kohtalainen, aloitetaan LMWH hoitoannoksella, jos kuvantamista ei voida tehdä 4 tunnin sisällä.
  • Keuhkojen röntgenkuva otetaan tarvittaessa erotusdiagnostisista syistä.
    • Distaalinen KE voi aiheuttaa röntgenkuvassa näkyvän keuhkoinfarktin, mutta KE-potilaan keuhkojen röntgenkuva on usein normaali.
  • KE:n ensisijainen kuvantamismenetelmä on TT-angiografia (KE-TT), ja sen vaihtoehto on ventilaatio-perfuusiotutkimus.
  • Äitiin ja sikiöön kohdistuva säderasitus on pieni kuvantamistekniikoiden kehittymisen ansiosta. KE-TT-kuvaukseen sekä ventilaatio-perfuusiotutkimukseen liittyvä sikiöön kohdistuva säderasitus on haitallisena pidettyä raja-arvoa (50–100 mSv) selvästi pienempi. Kuvantamistutkimusten saatavuuden perusteella voidaan tehdä joko KE-TT- tai perfuusiokuvaus «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.
  • Jodivarjoaineen toksisuus on huomioitava. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja vaikean munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä (eGFR alle 30 mL/min/1,73 m2) radiologin tulee konsultoida kliinikkoa KE-TT-tutkimuksen hyödyistä ja varjoaineen käyttöön liittyvistä haitoista ja harkita muita kuvantamistutkimuksia «Davenport MS, Perazella MA, Yee J ym. Use of Intra...»75.
  • TT-tekniikan kehittyessä on otettu käyttöön kaksoisenergiakuvaus.
    • Kaksoisenergiakuvausta voidaan hyödyntää, jos varjoainemäärää joudutaan vähentämään esimerkiksi munuaisten vajaatoimintapotilaalla.
    • Se parantaa KE-diagnostiikkaa muun muassa, mikäli varjoainepitoisuus on jäänyt laimeaksi.
    • Perfuusiokarttakuvat näyttävät parantavan perifeeristen embolioiden diagnostiikkaa.
  • Kun KE on diagnosoitu, kuvantamistutkimukset eivät tavallisesti ole tarpeen mahdollisen SLT:n osoittamiseksi.
Kuva 4.

Keuhkoembolialöydös TT-angiografiassa.

a) Embolialöydökset keuhkovaltimon päärungon haarautumiskohdassa (”ratsastava keuhkoembolia”) sekä molempien keuhkovaltimoiden päärunkojen tyviosissa (nuolet).

b) Sydämessä oikean kammion poikkimitta vasenta kookkaampi ja septum devioi vasemmalle, oikean puolen kuormituksen kuva. Lisäksi potilaalla on kookas hiatushernia.

© VSSHP

Sydämen kaikukuvaus

  • Sydämen kaikukuvaus on nopeutensa ja diagnostisen antinsa takia vaihtoehtoinen ensilinjan tutkimus, jos epäillään trombolyysihoitoa vaativaa suuren kuolemanriskin KE:aa.
  • Sydämen oikean puolen kuormitukseen viittaavat myös (ks. kuva «Keuhkoemboliaan liittyvän oikean kammion kuormituksen löydökset sydämen kaikukuvauksessa»5)
    • oikean ja vasemman kammion loppudiastolisen läpimitan suhde (RVEDD/LVEDD) ≥ 1,0 (parasternaali-ikkuna, mitataan pitkittäisakselista hiippaläpän kordien puolivälin tasolta)
    • väliseinän diastolinen liikehäiriö tai oikean kammion vapaan seinämän supistushäiriö
    • trikuspidaalivuodon kiihtynyt virtausnopeus (> 2,8 m/s) merkkinä keuhkovaltimopaineen noususta.
Kuva 5.

Keuhkoemboliaan liittyvän oikean kammion kuormituksen löydökset sydämen kaikukuvauksessa.

EDD = loppudiastolinen läpimitta, OE = oikea eteinen, OK = oikea kammio, VE = vasen eteinen, VK = vasen kammio, TR = trikuspidaalivuoto

Lähde: Kardiologia. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J ym. (toim.). Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2022

SLT:n aiheuttaman raajan kuolioriskin arviointi

  • Syanoottinen, viileä, turvonnut ja erittäin kivulias raaja, jossa ilmenee valtimoverenkierron heikkenemisen löydöksiä (mm. puuttuvat pulssit), on hätätilanne ja vaatii välittömän kajoavan hoidon (trombektomia) tarpeen arvion.

KE:n aiheuttaman kuolemanriskin arviointi

  • KE:n taudinkuva vaihtelee ja riippuu embolisaation laajuudesta ja sydämen ja verenkierron kuormituksesta.
    • Jos KE aiheuttaa sydämen oikean puolen kuormituksen, verenkiertoon ilmaantuu sydämen kuormittumisen (proBNP, BNP) ja osalla potilaista myös sydänlihasvaurion merkkiaineita. Troponiiniarvo voi olla suurentunut, vaikka oikean puolen kuormitusta ei todettaisi.
  • Kuolemanriskiin vaikuttavat myös anamneesi ja liitännäissairaudet. Kuolemanriskin arviointiin voidaan käyttää esimerkiksi PESI- tai sPESI-luokitusta (Taulukko «Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella , ...»5).
Taulukko 5. Keuhkoemboliapotilaan kuolemanriskin arviointi PESI- ja sPESI-pisteytysten perusteella «Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA ym. Derivation and...»77, «Jiménez D, Aujesky D, Moores L ym. Simplification ...»78
PESI-pisteytys PESI sPESI
PESI:
< 65 pistettä: luokka I, hyvin pieni riski (30 päivän kuolemanriski 0–1,6 %)
66–85 pistettä: luokka II, pieni riski (1,7–3,5 %)
86–105 pistettä: luokka III, kohtalainen riski (3,2–7,5 %)
106–125 pistettä: luokka IV, suuri riski (4,0–11,4 %)
> 125 pistettä: luokka V, hyvin suuri riski (10,0–24,5 %)
sPESI:
0 pistettä: pieni kuolemanriski (1,1 %),
vähintään 1 piste: suuri kuolemanriski (8,9 %).
* Sydämen vajaatoiminta ja keuhkosairaus tuottaa sPESI-pisteytyksessä enintään yhteensä 1 pisteen.
Ikä 1/ikävuosi > 80 vuotta = 1
Miessukupuoli 10
Maligniteetti 30 1
Sydämen vajaatoiminta 10 1*
Keuhkosairaus 10 1*
Sydämen syke ≥ 110/min 20 1
Systolinen verenpaine < 100 mmHg 30 1
Hengitystaajuus ≥ 30/min 20
Ruumiinlämpö < 36 °C 20
Alentunut tajunnan taso, sekavuus 60
Happisaturaatio < 90 % huoneilmalla 20 1
  • Suuren kuolemanriskin KE:n merkkinä on hypotensio, sokki ja sydänpysähdys (noin 5 % kaikista todetuista KE:ista) (ks. kuolemanriskin arviointi «A9»1).
  • Kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa hemodynamiikka on vakaa, mutta PESI tai sPESI on poikkeava.
    • Suurentuneen kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa on todettavissa sydämen oikean puolen kuormittuminen sydämen kaikukuvauksella tai KE-TT:lla ja lisäksi suurentunut troponiiniarvo (ks. kuolemanriskin arviointi «A9»1).
    • Pienen kohtalaisen kuolemanriskin KE:ssa todetaan vain joko oikean puolen kuormittuminen tai suurentunut troponiiniarvo, mutta ei molempia (ks. kuolemanriskin arviointi «A9»1 ).
  • Pienen kuolemanriskin KE:aan ei liity sydämen oikean puolen kuormittumista, eikä troponiiniarvo ole suurentunut (ks. kuolemanriskin arviointi «A9»1).

Keuhkoembolian varhaisen kuolemanriskin arviointi «Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J ym., ...»79

SLT:n ja KE:n hoito

  • Ensin esitellään SLT:n ja KE:n yleishoito ja seuraavaksi SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito, joka noudattaa samoja periaatteita.
  • Ks. myös Potilasohjaus ja seuranta -kappale «A6»8 avohoitoon siirryttäessä.

SLT-potilaan yleishoito ja hoitopaikan valinta

  • Potilaan alkuhoito toteutetaan sairaalassa, jos
    • alaraajan SLT ulottuu v. femoralis communikseen tai proksimaalisemmin
    • yläraajan SLT ulottuu v. axillarikseen tai proksimaalisemmin
    • potilas on raskaana
    • potilaalla on vaikea-asteinen pitkäaikaissairaus, kuten esimerkiksi merkittävä munuaisten vajaatoiminta.
  • Avohoitoon tulee SLT:ssa pyrkiä, kun
    • potilaan yleistila on hyvä
    • ei todeta komplikaatioita, suurentunutta vuotoriskiä eikä vaikeita pitkäaikaissairauksia
    • antikoagulaatiohoito on aloitettu ja sen toteutuminen kotona varmistettu.
  • Mikäli kuitenkin SLT:n diagnoosi tehdään avoterveydenhuollon yksikössä, jossa antikoagulaatiolääkkeitä ei ole saatavilla, on varmistettava, että potilas tai hänen omaisensa noutaa antikoagulaatiolääkkeet ja potilas aloittaa antikoagulaatiohoidon viivytyksettä.
  • Komplisoitumattoman SLT:n avohoito on yhtä turvallista, mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona «Komplisoitumattoman SLT:n avohoito on yhtä turvallista mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona.»A.

Alaraajan sitominen, varhainen mobilisaatio ja hoitosukka

Alaonttolaskimosuodatin

  • Alaonttolaskimosuodattimen tarkoitus on KE:n esto potilailla, joilla antikoagulaatiohoito on vasta-aiheinen.
  • Tilapäisen alaonttolaskimosuodattimen tarve arvioidaan etenkin tukoksen korkeuden perusteella, lähinnä ennen kuin tehdään katetritoimenpide ja tukos ulottuu korkealle alaonttolaskimoon.
  • Alaonttolaskimosuodattimen asennus edellyttää mahdollisten haittojen vuoksi perusteellista harkintaa.
  • Alaonttolaskimosuodatin voi estää KE:aa, mutta se voi aiheuttaa komplikaatioita, joita ovat
    • trombin kertyminen suodattimeen
    • suodattimen embolisoituminen tai siirtyminen verivirran mukana
    • suodattimen pysyvä takertuminen laskimon seinämään
    • alaraajan SLT-alttiuden lisääntyminen.
  • Jos potilaalla on huomattavan suuri laskimotukoksen riski ja antikoagulaatiohoidon vasta-aihe, tilapäistä alaonttolaskimosuodatinta voidaan harkita, kunnes vasta-aihe väistyy «Jos potilaalla on huomattavan suuri laskimotukoksen riski ja antikoagulaatiohoidon vasta-aihe, tilapäistä alaonttolaskimosuodatinta voidaan harkita, kunnes vasta-aihe väistyy.»B.
    • Tilapäinen suodatin voidaan asentaa kirurgisen toimenpiteen ajaksi tilanteissa, joissa KE:n riski on huomattavasti suurentunut ja antikoagulaatiohoito vasta-aiheinen. Suodatin tulee poistaa heti, kun se on mahdollista, yleensä viimeistään muutaman vuorokauden kuluttua.
    • Mahdollisimman tehokasta antikoagulaatiohoitoa jatketaan suodattimen lisäämän tukosriskin vuoksi, ellei antikoagulaatio ole vasta-aiheinen. Antikoagulaatiohoidoksi valitaan LMWH, koska vierasesineen yhteydessä suorien oraalisten antikoagulanttien tehosta ei ole näyttöä.
  • Suodatin voidaan jättää pysyväksi seuraavissa tapauksissa:
    • vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle ja toistuvat KE:t
    • vasta-aihe antikoagulaatiohoidolle ja iliokavaalinen (alaonttolaskimoon saakka ulottuva) tukos ja KE samanaikaisesti.

SLT:n paikallinen suonensisäinen hoito

Taulukko 6. Trombolyysihoidon vasta-aiheet «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22
Ehdottomat Suhteelliset
Aktiivinen vuoto Ei-komprimoitavissa olevan suonen punktio
Aiempi spontaani kallonsisäinen vuoto Oraalinen antikoagulaatiohoito
Iskeeminen aivoinfarkti kuuden kuukauden aikana Ohimenevä iskeeminen aivohalvaus (TIA) kuuden kuukauden aikana
Merkittävä pään tai muun alueen vamma tai leikkaus kolmen viikon aikana Hallitsematon verenpaine (systolinen paine yli 180 mmHg ja diastolinen yli 110 mmHg)
Pysyvä verenvuototaipumus ilman korvaushoitoa Traumaattinen elvytys
Kallonsisäinen kasvain tai etäpesäke Verihiutalemäärä alle 100 x 109/l, tromboplastiiniaika (P-TT) alle 50 %, INR yli 1,5 ja vaikea anemia
Raskaus tai ensimmäinen synnytyksen jälkeinen viikko
Infektiivinen endokardiitti
Aktiivinen peptinen haava
Vaikea maksasairaus
Vuotoaltis syöpä
Vuotoriskiä suurentavat myös yli 75 vuoden ikä, alle 65 kg:n paino, naissukupuoli, munuaisten vajaatoiminta ja trombosyyttien toimintaa heikentävät lääkkeet.

Lonkkalaskimon stenttaus paikallisliuotuksen yhteydessä

  • Mikäli liuotetun suprainguinaalisen SLT:n taustalta löytyy lonkkalaskimon ahtauma, se voidaan laajentaa seurantakuvauksen yhteydessä. Tällöinkin käytetään tehokasta antikoagulaatiohoitoa.

Kirurginen trombektomia

  • Kirurginen trombektomia voi tulla kyseeseen alaraajan kuoliouhkan aiheuttavassa SLT:ssa, mikäli suonensisäinen katetritoimenpide ei tuota tulosta, tai sen vaste arvioidaan liian hitaaksi.
    • Kyseessä on harvinainen tilanne.

KE-potilaan yleishoito ja hoitopaikan valinta

Taulukko 7. Hestia-kriteerit. Jos vastaus jokaiseen kysymykseen on kielteinen, potilas voi soveltua avohoitoon antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen «Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient...»85.
Onko potilaan hemodynamiikka epävakaa?
Onko trombolyysihoito tai embolektomia aiheellinen?
Onko potilaalla aktiivinen vuoto tai suurentunut vuotoriski?
Tarvitseeko potilas happilisää, jotta hänen saturaationsa olisi yli 90 % (tarve yli 24 tuntia)?
Onko KE diagnosoitu antikoagulaatiohoidon aikana?
Onko i.v.-kipulääkitys voimakkaan kivun vuoksi tarpeen yli 24 tuntia?
Onko potilaalla lääketieteellinen tai sosiaalinen syy yli 24 tunnin sairaalahoitoon (infektio, maligniteetti, sosiaalisen turvaverkoston puute jne.)?
Onko potilaan arvioitu munuaiskerästen suodatusnopeus (GFRe) < 30 ml/min?
Onko potilaalla vakava maksan vajaatoiminta?
Onko potilas raskaana?
Onko potilaalla ollut hepariinihoidon aiheuttama trombosytopenia (HIT)?
Kuva 6.

Hoitolinjan valinta kuolemanriskin mukaan.

Lähde: Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 esc guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the european respiratory society (ers): The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J 2019;41:543-603

KE:n systeeminen trombolyysihoito

KE:n invasiivinen hoito – suonensisäinen hoito ja kirurginen embolektomia

SLT:n ja KE:n antikoagulaatiohoito

  • Onnistuneen antikoagulaatiohoidon edellytyksiä ovat yksilöllinen hoidon valinta ja potilaan ohjaus sekä kliininen seuranta.
  • Hoitoa aloitettaessa arvioidaan potilaan tukos- ja vuotovaaratekijät sekä niiden aiheuttaman tukos- ja vuotoriskin merkittävyys.
  • Sairauskertomukseen kirjataan antikoagulaatiohoidon suunniteltu kesto sekä lääkemuutossuunnitelma mahdollisen merkittävän vuototapahtuman yhteydessä.
  • Ennen antikoagulaatiohoidon aloittamista suositellaan tarkistamaan verenkuva, Krea, ALAT ja hoitovalinnasta riippuen INR (varfariinihoitoa aloitettaessa) sekä erityistilanteissa trombofiliatutkimus (ks. kohta Indikaatiot, kohta Trombofilia «A3»5).
  • Poikkeustapauksissa LMWH:n aloitusannos saattaa joskus olla tarpeellista antaa avohoidossa ennen laboratoriokokeiden valmistumista, jos laboratoriokokeet täydennetään vasta seuraavana arkipäivänä.
  • Potilasta ja verenkuvaa sekä lääkevalinnasta riippuen muita laboratoriokokeita seurataan säännöllisesti siten, että huomioidaan potilaan kliininen tila, pitkäaikaissairaudet, vuotoriski, mahdollisen anemian tai trombosytopenian syy, mahdolliset uudet tukos- tai vuototapahtumat ja niiden uusimisriski, muun lääkityksen muutokset, mahdolliset yhteisvaikutukset ja valitun antikoagulaatiolääkityksen jatkuminen.
  • KE:n ja SLT:n alkuvaiheen hoitoon ja pitkäaikaiseen jatkohoitoon suositellaan ensisijaisesti suorien oraalisten antikoagulanttien käyttöä «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guideline...»57, «Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Throm...»58, «Kudo M, Lee HL, Yang IA ym. Utility of thrombophil...»59.
  • Varfariini on suorien oraalisten antikoagulanttien vaihtoehto, kun hoito toteutuu ongelmitta ja syyt ovat taloudelliset tai lääketieteelliset.
    • Varfariini on ensisijainen fosfolipidivasta-ainesyndroomassa.
    • Muita erityistilanteita, joissa varfariinia voi olla perusteltua käyttää ensisijaisena lääkityksenä, ovat KTEPH, vaikea munuaisten vajaatoiminta ja pitkäaikainen yhteiskäyttö verihiutale-estäjälääkityksen kanssa.
  • Siirtyminen varfariinista suoraan oraaliseen antikoagulanttiin tapahtuu ilman taukopäiviä, mikäli INR on viitealueella (ks. Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»2, vaatii käyttöoikeuden).
  • Suorasta oraalisesta antikoagulantista varfariiniin siirrytään lyhyen rinnakkaiskäytön jälkeen: suoraa oraalista antikoagulanttia käytetään varfariinin rinnalla, kunnes INR-arvo 2,0 on saavutettu (ks. Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»2, vaatii käyttöoikeuden).
  • Syöpäpotilailla käytetään pääsääntöisesti LMWH-hoitoa tai mikäli vasta-aiheita ei ole, myös oraalisia hyytymistekijä Xa:n estäjiä.
  • Raskaana olevien potilaiden ja HIT-potilaiden SLT ja KE hoidetaan erikseen kuvatulla tavalla (ks.kohdat Raskaus «A5»7 ja HIT «A7»9).
    • Raskaana olevilla ei käytetä varfariinia eikä suoria oraalisia antikoagulantteja.
    • Vahvassa HIT-epäilyssä tulee hepariinihoito tauottaa ja tarvittaessa vaihtaa muuhun antikoagulaatioon.

Pienimolekyylinen hepariini (LMWH)

Suorat oraaliset antikoagulantit

  • Suoria oraalisia antikoagulantteja ovat dabigatraani, joka on trombiinin estäjä, sekä apiksabaani, edoksabaani ja rivaroksabaani, jotka ovat hyytymistekijä Xa:n estäjiä.
  • Apiksabaania, dabigatraania, edoksabaania ja rivaroksabaania voidaan käyttää soveltuville potilaille LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona SLT:n ja KE:n hoidossa ja sekundaaripreventiossa «Apiksabaania, dabigatraania ja rivaroksabaania voidaan käyttää soveltuville potilaille LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa ja sekundaaripreventiossa.»A.
  • Hoidossa tulee noudattaa suositeltuja hoitoannoksia, joihin lääkekohtaisesti voivat vaikuttaa potilaan munuaisten toimintakyky, ikä ja paino.
  • Hoidon aloituksessa tulee huomioida, että dabigatraania ja edoksabaania käytettäessä hoito aloitetaan LMWH:lla, kun taas rivaroksabaanilla ja apiksabaanilla hoidon alussa käytetään suurempaa lääkeannosta kuin jatkohoidon aikana.
  • Aloitusvaiheen hoito ja jatkohoito (kuva «Antikoagulaatiohoidon vaiheet ja eri kuva lääkevaihtoehtojen annostelu»7), ks. Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»2 (vaatii kirjautumisen)
    • apiksabaani: 10 mg x 2 7 vuorokautta, minkä jälkeen 5 mg x 2
    • dabigatraani: LMWH vähintään 5 vuorokautta, minkä jälkeen 150 mg x 2
    • edoksabaani: LMWH vähintään 5 vuorokautta, minkä jälkeen 60 mg x 1
    • rivaroksabaani: 15 mg x 2 21 vuorokautta, minkä jälkeen 20 mg x 1.
  • Mikäli 6 kuukauden jatkohoidon jälkeen päädytään laskimotukoksen pysyvään hoitoon, lääkeannosta voidaan yleensä tutkimusten perusteella vähentää
    • apiksabaani: 2,5 mg x 2
    • rivaroksabaani: 10 mg x 1 «Bikdeli B, Zahedi Tajrishi F, Sadeghipour P ym. Ef...»110.
    • Annosredusointia ei voi kuitenkaan suositella syöpäpotilaille eikä suuren uusiutumisriskin potilaille, koska tutkimusnäyttö näiden potilaiden osalta on puutteellista.
    • Lääkepitoisuuden mittaus ei ole tavanomaisessa hoidossa hyödyllistä, sillä yleisesti hyväksyttyjä lääkehoidon tehon tai turvallisuuden rajoja ei ole määritetty ja potilaskohtainen vaihtelu on huomattavaa.
    • Erityistilanteissa (esim. hätätoimenpide, merkittävä vuoto) APTT ja TT%/INR ovat epäherkkiä, eivätkä normaalit arvot sulje pois antikoagulaatiovaikutusta. Ne kannattaa kuitenkin tutkia hemostaasin yleismittareina, sillä jos molemmat ovat poikkeavat, TT% on pieni ja APTT pitkä, antikoagulantin kumulaatio on todennäköinen.
  • Lääkehoidon aikana TT%/INR ja APTT voivat olla viitealueella tai sen yläpuolella eikä niiden perusteella voi määrittää hoidon toteutumista.
    • Hyytymistekijä Xa:n estäjät lisäävät Anti-FXa:ta ja dabigatraani trombiiniaikaa.
Kuva 7.

Antikoagulaatiohoidon vaiheet ja eri lääkevaihtoehtojen annostelu.

Lähde: Mazzolai L, Ageno W, Alatri A ym. Second consensus document on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: updated document elaborated by the ESC Working Group on aorta and peripheral vascular diseases and the ESC Working Group on pulmonary circulation and right ventricular function. Eur J Prev Cardiol 2022;29:1248-63

Varfariini

  • Varfariinihoito aloitetaan aina samanaikaisesti LMWH:n kanssa, joka jatkuu vähintään 5 vuorokautta.
  • Varfariinin aloitusannos on 3 mg tai 5 mg kerran päivässä.
    • Jos INR:n lähtötaso on normaali, varfariinin suositeltavin aloitusannos on 5 mg kolmena päivänä peräkkäin ja jatkoannos säädetään INR-arvon mukaan «Harrison L, Johnston M, Massicotte MP ym. Comparis...»111.
    • Iäkkäillä tai sydämen ja maksan vajaatoiminnassa suositeltava aloitusannos on 3 mg. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Varfariinihoito «Varfariinihoito»2 (vaatii käyttöoikeuden).
  • INR tarkistetaan seuraavan kerran 3–5 vuorokauden kuluttua hoidon aloituksesta.
  • INR 2,0–3,0 on yleensä sopiva antikoagulaation tavoitetaso sekä SLT- että KE-potilaita hoidettaessa «INR 2,0–3,0 on yleensä sopiva antikoagulaation tavoitetaso sekä SLT- että KE-potilaita hoidettaessa.»A.
  • INR tarkistetaan alkuun 1–2 kertaa viikossa, ja kun tasapaino on löytynyt, 2–6 viikon välein.
  • Infektioiden tai muiden akuuttien sairastumisten tai traumojen, erityisesti pään ja kaulan vammojen, yhteydessä INR-tasapainoa täytyy seurata tarkemmin.
  • INR-arvo tarkistetaan aina myös, jos lääkemuutosten epäillään aiheuttavan varfariinin kanssa yhteisvaikutuksia.
  • Hoidon aikana INR-arvon pieneneminen alle 2:een pyritään korjaamaan ensisijaisesti varfariinin annostelulla, eikä LMWH-hoitoa yleensä tarvita rinnalle (ellei varfariinin indikaatio sitä edellytä).
  • Tavoitealueen ylittävän INR-arvon hoidosta, ks. Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»2 (vaatii kirjautumisen).
  • Osa potilaista tarvitsee poikkeuksellisia varfariiniannoksia farmakogeneettisistä syistä.
  • Potilas tarvitsee varfariinihoidon ohjausta muun muassa ruokavalion merkityksestä ja lääkkeiden yhteisvaikutuksista INR-tasapainoon.
  • Omaseuranta ja itse määritetty annos parantavat soveltuvilla potilailla hoidon turvallisuutta ja tehoa «Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM ym....»112, mutta INR-vieritestausmenetelmien käyttöönotto edellyttää laboratorion yhteistyötä ja laadunohjausta «Vieritestaus terveyden huollossa. Moodi 6/2009...»113.

Tukoksen uusiutumisriskin arviointi ja antikoagulaatiohoidon kesto

  • Tukoksen uusiutumisriskin ja antikoagulaatiohoidon keston arviointia varten sairauskertomukseen kirjataan, edelsikö tukosta tilapäinen tai pysyvä tukosvaaratekijä vai oliko tukos idiopaattinen, jolloin tunnistettavia tukosvaaratekijöitä ei ole kirjattavissa.
  • Antikoagulaatiohoidon kesto jaotellaan aloitusvaiheen hoitoon (ensimmäiset 5–21 vuorokautta), jatkohoitoon (ensimmäiset 3 kuukautta) ja pysyvään (ensimmäisten 3 kuukauden jälkeiseen) hoitoon.
  • Antikoagulaatiohoidon tarkoitus on pysäyttää laskimotukoksen eteneminen, tukea elimistön fibrinolyyttistä järjestelmää ja estää laskimotukoksen uusiutuminen.
    • Antikoagulaatiohoidon loppuessa tukoksen uusiutumisriski palaa senhetkisen tukosriskin määrittelemälle tasolle.
  • Antikoagulaatiohoidon keston arviointiin vaikuttavat «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22
    • aiempi tukosanamneesi (ensimmäinen vai uusiutunut tukos)
    • tukosriski (ks. kohta Tukosvaaratekijät «A1»3)
    • vuotoriski (ks. kohta Vuotovaaratekijät «A2»4)
    • tukoksen vaarallisuus
    • hoidon onnistumisen mahdollisuus ja hoitomyöntyvyys
    • potilaan oma näkemys.
  • Aloitusvaiheen hoito ja jatkohoito ovat kaikille samanlaiset 3 kuukauteen saakka.
  • Antikoagulaatiohoidon kesto SLT:n tai KE:n jälkeen on yleensä 3 kuukautta, jos SLT tai KE on tilapäisen merkittävän tukosvaaratekijän (esimerkiksi äskettäinen suuri leikkaus tai trauma tai liikkumattomuus) aiheuttama.
    • Mikäli taustalla on tilapäinen merkittävä tukosvaaratekijä, uusiutumistodennäköisyys antikoagulaatiohoidon loputtua on < 3 % vuodessa eikä pysyvä antikoagulaatiohoito ole yleensä perusteltu «Iorio A, Kearon C, Filippucci E ym. Risk of recurr...»114.
    • Mikäli SLT tai KE uusiutuu ensimmäisen tukoksen jälkeen pitkän ajan kuluttua jälleen tilapäisen merkittävän tukosvaaratekijän altistamana eikä pysyvää hoitoa puoltavia tekijöitä ole todettavissa, antikoagulaatiohoidon kestoksi riittänee tuolloinkin 3 kuukautta.
    • Tilapäisen merkittävän tukosvaaratekijän on oltava poistunut, mikäli antikoagulaatiohoito lopetetaan 3 kuukauden kuluttua.
  • Distaalisen SLT:n kansainväliset hoitolinjat vaihtelevat. Distaalisen syvän laskimotukoksen sulkeminen pois kaikukuvauksella ei ilmeisesti ole välttämätöntä «Distaalisen syvän laskimotukoksen sulkeminen pois ultraäänitutkimuksella ei ilmeisesti ole välttämätöntä.»B, (ks. SLT:n kuvantaminen «A8»10).
    • Jos distaalinen SLT todetaan, kokonaistilanteesta riippuen kompressiokaikukuvaus suositellaan uusimaan tukoksen etenemisen toteamiseksi tai hoitamaan vastaavalla antikoagulaatiohoidolla kuin proksimaalinen SLT «Pinede L, Ninet J, Duhaut P ym. Comparison of 3 an...»115.
    • Jos päädytään kompressiokaikukuvausseurantaan ilman antikoagulaatiohoitoa, tulee kompressiokaikukuvaus toistaa 1 viikon kuluttua, ja mikäli tukos laajenee, vaikka laajenemista tapahtuisi vain popliteatasosta distaalisemmalla alueella, tulee antikoagulaatiohoito aloittaa «Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic The...»116.
    • Antikoagulaatiohoito on selkeästi aiheinen ainakin, jos distaaliseen SLT:een liittyy vaikeita oireita tai potilaalla on merkittäviä tukosvaaratekijöitä (esim. raskaus).
    • Suomalaisen käytännön mukaan distaalinen SLT hoidetaan pääsääntöisesti antikoagulaatiohoidolla. Hoidon kestoksi riittää yleensä 3 kuukautta.
  • Yläraajan SLT:n antikoagulaatiohoitoa kannattanee toteuttaa samoin periaattein kuin alaraajan SLT:n «Yläraajan syvän laskimotukoksen antikoagulaatiohoitoa kannattanee toteuttaa samoin periaattein kuin alaraajan syvässä laskimotukoksessa.»B, «Valeriani E, Di Nisio M, Porceddu E ym. Anticoagul...»117.
    • Yläraajan SLT:n syynä voi olla hartiaseudun ulkoinen kompressio tai solisluukylkiluuvälin ahtaus (thoracic outlet -syndrome, TOS). Näiden löydösten hoidosta konsultoidaan thorax- tai verisuonikirurgia.
  • Päätös pysyvästä hoidosta (taulukko «Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat mukaillen lähteitä , ...»8) ensimmäisten 3 kuukauden jälkeen tehdään yksilöllisesti.
  • Tukoksen uusiutumisriskissä ei ole todettu merkittävää eroa sen suhteen, lopetetaanko antikoagulaatiohoito 3–6 kuukauden hoidon vai pitkäkestoisemman hoidon (esimerkiksi 12–24 kuukautta) jälkeen, mikäli tukosvaaratekijöissä ei ole tapahtunut muutosta hoidon keston aikana «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22.
  • Pysyvä hoito tulee ensisijaisesti suunnata niille potilaille, joiden tukosriski on suurin ja vuotoriski vastaavasti pieni.
  • Pysyvää hoitoa ensimmäisten 3 kuukauden jälkeen on harkittava potilaille, joilla on
    • idiopaattinen tukos
    • tilapäisen, ei-merkittävän tukosvaaratekijän aiheuttama ensimmäinen SLT tai KE
    • uusiutunut SLT tai KE (elleivät molemmat tukokset ole johtuneet tilapäisestä merkittävästä tukosvaaratekijästä ja uusiutumisen aikaväli on ollut pitkä)
    • pysyvä merkittävä tukosvaaratekijä
    • proteiini S:n tai proteiini C:n vajaus, antitrombiinin vajaus, homotsygoottinen FV Leiden -mutaatio ja homotsygoottinen protrombiinigeenin mutaatio tai heterotsygoottisten geenivirheiden yhdistelmä «Elsebaie MAT, van Es N, Langston A ym. Direct oral...»120
    • komplisoitunut (raajaa tai henkeä uhkaava) SLT tai KE.
  • Idiopaattisten tukosten kumulatiivinen 10 vuoden uusiutumistodennäköisyys on noin 40 %, mikä painottuu ensimmäisiin vuosiin «Khan F, Rahman A, Carrier M ym. Long term risk of ...»121.
  • Tukoksen uusiutumisriski on riippumaton laskimotukoksen ensimmäisestä ilmentymästä (SLT/KE).
    • Uusiutuman ilmiasu on kuitenkin usein sama kuin edeltäneenkin tukoksen, ja tämän takia KE uusiutuu todennäköisemmin KE:na ja vastaavasti kuolemanriski uusiutumassa on suurempi kuin SLT:ssa.
  • Riski kuolemaan johtavaan laskimotukoksen uusiutumaan on noin 0,2–0,4 % vuodessa «Khan F, Rahman A, Carrier M ym. Long term risk of ...»121, «White RH, Zhou H, Murin S. Death due to recurrent ...»122, «Douketis JD, Gu CS, Schulman S ym. The risk for fa...»123.
    • Ensimmäisen suuren kuolemanriskin KE:n jälkeen riski kuolemaan johtavaan uusiutumiseen on mahdollisesti suurempi kuin pienen kuolemanriskin KE.n jälkeen, joten näille potilaille on suositeltavaa harkita pysyvää hoitoa ensimmäisen tukoksen jälkeen riippumatta tukosvaaratekijöistä «Blondon M, Jimenez D, Robert-Ebadi H ym. Comparati...»124.
    • Eteneviä satunnaistettuja tutkimuksia pitkäaikaisen antikoagulaatiohoidon vaikutuksesta kuolleisuuteen ei ole tehty.
  • Mikäli potilaalle määrätään pysyvä antikoagulaatiohoito, hyötyjä ja haittoja arvioidaan seurannassa toistuvasti, vähintään vuosittain.
Taulukko 8. Antikoagulaatiohoidon keston päälinjat mukaillen lähteitä «Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 E...»22, «Ortel TL, Neumann I, Ageno W ym. American Society ...»126
Kliininen tila Hoidon kesto*
*Antikoagulaatiohoidon turvallisuutta ja sopivuutta arvioidaan säännöllisin seurannoin. Esimerkiksi merkittävän vuotokomplikaation jälkeen hoidon jatko arvioidaan tapauskohtaisesti.
  • Ensimmäinen tukos ja tilapäinen merkittävä tukosvaaratekijä
  • Uusiutunut tukos ja tilapäinen merkittävä tukosvaaratekijä, jos uusiutumisen aikaväli on pitkä eikä pysyvää hoitoa puoltavia tekijöitä ole todettavissa
Suositellaan 3 kuukauden hoitoa (jos tilapäinen merkittävä tukosvaaratekijä on poistunut)
  • Komplisoitunut (raajaa tai henkeä uhkaava) tukos
Harkitse pysyvää hoitoa
Harkitse pysyvää hoitoa
  • Uusiutunut tukos (paitsi, jos molemmat tukokset ovat johtuneet pelkästään tilapäisistä merkittävistä tukosvaaratekijöistä ja uusiutumisen aikaväli on ollut pitkä)
  • Pysyvä merkittävä tukosvaaratekijä
  • Proteiini S:n tai proteiini C:n vajaus, antitrombiinin vajaus, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, homotsygoottinen FV Leiden -mutaatio ja homotsygoottinen protrombiinigeenin mutaatio tai heterotsygoottisten geenivirheiden yhdistelmä
Suositellaan pysyvää hoitoa
  • Tukos ja aktiivinen syöpä
Niin kauan kuin syöpä on aktiivinen

Tukoksen uusiutuminen adekvaatin antikoagulaatiohoidon aikana

  • Jos tukos uusiutuu adekvaatin antikoagulaatiohoidon aikana, on syytä selvittää mahdolliset tukosvaaratekijät ja sen jälkeen konsultoida erikoislääkäriä.

Asetyylisalisyylihappo (ASA) SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa

  • Pieni ASA-annos (100 mg kerran vuorokaudessa) estää SLT:ta ja KE:aa lumelääkettä tehokkaammin «Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH ym. Rivaroxaban or...»127.
  • Epäedullisen haitta-hyötysuhteen vuoksi pitkäaikaista ASAa ei kuitenkaan voida suositella antikoagulaatiohoidon sijasta estämään laskimotukoksien uusiutumista.
    • ASA ei ole teholtaan antikoagulantin veroinen, mutta vuotoriski on yhtä suuri.
  • Mikäli pysyvä hoito on perusteltu, mutta antikoagulaatiohoito ei toteudu, suositellaan jatkohoitoon ASA 100 mg kerran vuorokaudessa.

Statiinit SLT:n ja KE:n sekundaaripreventiossa

Vuotovaaratekijät

Taulukko 9. Yleisimpiä vuotovaaratekijöitä
Yleisimpiä vuotovaaratekijöitä
  • Anemia, hematokriitti alle 30 %
  • Trombosytopenia
  • Munuaisten vajaatoiminta
  • Maksan vajaatoiminta
  • Korkea verenpaine
  • > 65 vuoden ikä
  • Aiempi vuoto (ellei hoidettava tai tilapäinen syy)
  • Aktiivinen syöpä ja syöpähoidot (ks. kohta Syöpäpotilaat «A4»6)
  • Muu samanaikainen vuotoriskiä lisäävä lääkitys: asetyylisalisyylihappo (ASA) tai muu verihiutale-estäjälääkitys, tulehduskipulääkkeet, SSRI-lääkkeet, omega-3-, kalaöljy-, helokki- ja pellavasiemenvalmisteet (vältettävä, mikäli mahdollista) tai merkittävä lääkeyhteisvaikutus, joka nostaa antikoagulantin pitoisuutta veressä
  • Pysyvä vuototaipumus: esimerkiksi hemofilia A ja B, von Willebrandin tauti ja muut hyytymistekijävajeet, trombosyyttien toimintahäiriöt
  • Holtiton alkoholinkäyttö
  • Huono hoitomyöntyvyys

Antikoagulaatiohoidon aiheuttama vuotoriski

Antikoagulanttien vaikutuksen kumoaminen vakavan verenvuodon tai kiireellisen leikkauksen yhteydessä

  • Antikoagulanttien vaikutuksen kumoaminen voi olla tarpeen vakavan verenvuodon tai kiireellisen leikkauksen yhteydessä.
  • Hoidossa pätevät yleiset vakavan verenvuodon hoitoperiaatteet.
  • Tarjolla on lääkeainekohtaisia vaihtoehtoja antikoagulantin vaikutuksen kumoamiseen (ks. tarkemmin Duodecim lääketietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/»2, vaatii kirjautumisen). LMWH:n vaikutus voidaan osittain kumota protamiinilla.
  • Varfariinin vaikutus voidaan kumota nopeasti protrombiinikompleksikonsentraattivalmisteella (PCC) ja/tai hitaammin vaikuttavalla K-vitamiinilla. Tarvittaessa voidaan käyttää myös jääplasmaa.
  • Nykyisin kaikille suorille oraalisille antikoagulanteille on olemassa spesifinen vasta-aine:
    • idarusitsumabi kumoaa dabigatraanin vaikutuksen
    • andeksaneetti alfa kumoaa hyytymistekijä Xa:n estäjien (rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani) vaikutuksen
    • protrombiinikompleksikonsentraatti (PCC) kumoaa hyytymistekijä Xa:n estäjien, mutta ei dabigratraanin vaikutusta.
  • Antikoagulaatiohoidosta aiheutuva vuotokomplikaatiodiagnoosi kirjataan ICD-10-koodilla D68.3# (Kiertävistä antikoagulanteista johtuva verenvuotohäiriö). Lisäksi kirjataan aiheuttajalääke ja sen ATC-koodi.

Runsas kuukautisvuoto antikoagulaatiohoidon aikana

  • Kuukautishäiriöitä (erityisesti suuri vuotomäärä, >180 ml per kuukautiset) esiintyy noin kolmanneksella lisääntymisiässä olevilla naisilla. Runsaat kuukautiset vaikuttavat naisen fyysiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin.
  • Runsaiden kuukautisvuotojen esiintyvyys on jopa 70 % naisilla, jotka käyttävät suoria oraalisia antikoagulantteja. Myös varfariini lisää runsaiden kuukautisvuotojen riskiä «Boonyawat K, O'Brien SH, Bates SM. How I treat hea...»139, «Samuelson Bannow B, McLintock C, James P. Menstrua...»140.
  • Mikäli antikoagulaatiohoitoa saavalla naisella on runsas kuukautisvuoto
    • tulee tarkistaa, liittyykö siihen merkittävää raudanpuuteanemiaa (pieni B-Hb- tai S-ferritiiniarvo)
    • antikoagulaatiohoitoa voidaan keventää tai hoidon vaiheesta riippuen se voidaan jopa lopettaa tapauskohtaisesti
    • hoitona voi olla pelkkä progestiini (levonorgestreeli-kierukka, progestiinipilleri).
    • Yhdistelmäehkäisypilleri lisää tukosriskiä, mutta aloittamista tai jatkamista voidaan harkita hyödyt ja haitat punniten, jos asianmukainen antikoagulaatiohoito on käytössä. Yhdistelmäehkäisypilleri estää ovulaation ja vähentää kuukautisvuotoa 90 %:lla.
    • Edellä mainittujen hormonihoitojen lisäksi voidaan käyttää antifibrinolyyttistä hoitoa (traneksaamihappoa).
  • Gynekologin konsultaatiota suositellaan, mikäli

Hepariinin indusoima trombosytopenia (HIT)

  • Hepariini ja harvinaisessa tapauksessa LMWH voi käynnistää tukoksille altistavan trombosytopenian.
  • Tärkeintä on osata epäillä ja tutkia hepariinin indusoimaa trombosytopeniaa, mikäli LMWH-hoidon aikana (vähintään 5 vuorokautta hoidon aloituksesta) ilmaantuu trombosytopenia (> 50 % lasku lähtötasosta), jolle ei löydy muuta selitystä, ja mahdollisesti verisuonitukos.
    • diagnostiikassa käytetään hepariinitrombosytopeniatutkimusta (B-HeparTP).
  • Kyseessä on hyvin harvinainen ja tukosaltis tila yleensä monisairailla potilailla (dialyysi-, tehohoito-, leikkauspotilaat) «Marchetti M, Zermatten MG, Bertaggia Calderara D y...»141.
  • 4T-pisteytys (thrombocytopenia, timing, thrombosis, no other thrombocytopenia) voi helpottaa tilanteen arviointia «Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A ym. L...»142.
  • Kun vahva HIT-epäily herää, tulee hepariinihoito tauottaa ja tarvittaessa vaihtaa muuhun antikoagulaatioon.

Syöpäpotilaat

Syöpäpotilaan tukosvaaratekijät

Taulukko 10. Syöpäpotilaan tukosvaaratekijät
Potilaaseen liittyvät tukosvaaratekijät
  • ikä
  • komorbiditeetit (akuutti infektio, keuhkosairaus, eGFR < 45 ml/min/1,73 m2, BMI ≥ 30 kg/m2, valtimotukos)
  • naissukupuoli
  • perinnölliset trombofiliat (FV Leiden, protrombiinimutaatio, ks. kohta Trombofiliat «A3»5)
Syöpään liittyvät tukosvaaratekijät
  • alkuvaihe diagnoosin jälkeen
  • lähtöpaikka (haima-, maha-, munasarja-, aivo-, keuhkosyöpä, myelooma)
  • syöpätyyppi
  • histologia (adenokarsinooma)
  • syöpään liittyvät geneettiset muutokset (JAK2- tai K-ras-mutaatiot)
  • levinneisyysaste (edennyt, etäpesäkkeinen)
Hoitoon liittyvät tukosvaaratekijät
  • syövän hoito (solunsalpaajahoito: sisplatiini, karboplatiini, syklofosfamidi, antrasykliinit, antimetaboliitit, irinotekaani, taksaanit, tasonermiini; antiangiogeeniset aineet: bevasitsumabi, aksitinibi, lenvatinibi, patsopanibi, sorafenibi, sunitinibi; immunomodulaattorit: talidomidi, lenalidomidi; proteasomin estäjät: karfiltsomibi; hormonihoito, erytropoieesia stimuloivat aineet)
  • keskuslaskimokatetrit
  • sairaalahoito
  • merkittävä leikkaus

Syöpäpotilaan vuotovaaratekijät

Taulukko 11. Syöpäpotilaan vuotovaaratekijät
Erityisesti syöpäpotilaan vuotovaaratekijöitä ovat «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15
  • trombosytopenia
  • trombosyyttien toimintahäiriö
  • maha-suolikanavan tai virtsa- ja sukupuolielinten syöpä, maha-suolikanavan muu sairaus, maha-suolikanavaan kohdistuva haittavaikutus
  • äskettäinen/etenevä kallonsisäinen leesio, kallonsisäinen kasvain tai etäpesäke
  • aktiivinen tai äskettäinen merkittävä vuoto
  • vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2)
  • maksan vajaatoiminta
  • levinnyt syöpä
  • alhainen BMI
  • ikä
  • tietyt syöpälääkkeet, esimerkiksi Brutonin tyrosiinikinaasin estäjät ja kasvutekijän estäjät.
Syöpäpotilaan vuotoriski on erittäin suuri, jos on todettu «Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC ...»15
  • aktiivinen tai äskettäinen (< 1 kuukausi) merkittävä vuoto (Hb-taso alenee ≥ 20 g/l, tarvitaan ≥ 2 punasoluyksikön verensiirto, vuoto johtaa menehtymiseen tai esiintyy kriittisellä alueella: kallonsisäisesti, selkäydinkanavassa, silmänsisäisesti, perikardiumissa, nivelensisäisesti, lihaksensisäisesti aitiopainesyndrooman aiheuttaen tai retroperitoneaalisesti)
  • äskettäinen/etenevä kallonsisäinen leesio
  • trombosytopenia (verihiutalemäärä alle 25 x 109/l).

Syöpäpotilaan antikoagulaatiohoidon valinta

Syöpäpotilaan laskimotukoksen uusiutumisriski ja laskimotukosprofylaksia

Raskaus

SLT:n ja KE:n diagnostiikka raskausaikana

  • Raskausajan SLT kehittyy tyypillisesti (yli 80 %:ssa tapauksista) vasempaan alaraajaan «Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskaude...»176, «Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound stu...»182.
  • D-dimeeritutkimusta voidaan käyttää KE:n ja SLT:n poissulkemiseksi, mutta D-dimeeripitoisuus kasvaa raskauden aikana ja kolmannen trimesterin aikana lähes neljäsosalla raskaana olevista D-dimeeri on yli 0,5 mg/l.
  • Raskausajan KE-diagnostiikassa on tutkittu YEARS-algoritmia, jolla äidin ja sikiön säderasitusta eli TT-tutkimuksia on voitu välttää 32–65 %:lla raskaana olevista «van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM ym. Pregn...»185.
  • YEARS-kriteerit ovat 1) SLT:n löydökset, 2) veriyskä sekä 3) se, että KE on todennäköisin diagnoosi.
    • Jos mikään kriteereistä ei pidä paikkaansa, niin D-dimeerin poissulkuraja on 1,0 mg/l.
    • Jos taas yksikin kriteereistä täytyy, on D-dimeerin poissulkuraja 0,5 mg/l.
    • Jos potilaalla on SLT:n oireita, voidaan ensin tehdä kompressiokaikukuvaus. Jos siinä todetaan SLT, aloitetaan hoito. Jos kompressiokaikukuvaus on negatiivinen, jatketaan YEARS-algoritmin mukaisesti.

Antikoagulaatiohoito raskauden ja imetyksen aikana

Tukosprofylaksi raskauden aikana

Hormonaalinen ehkäisy ja hormonikorvaushoito

Tukoksen ehkäisy

Tukosprofylaksin menetelmät

Pidennetty tukosprofylaksi

Lento- tai muu matka

  • Matkustamiseen liittyvä immobilisaatio on tilapäinen tukosvaaratekijä, mutta yleisesti riski on erittäin pieni ja riippuu immobilisaation kestosta.
  • Suurimmalla osalla potilaista, joilla todetaan laskimotukos matkan jälkeen, on myös muita tunnistettuja tukosvaaratekijöitä.
  • Pitkillä lentomatkoilla kaikkia matkustajia suositellaan välttämään vaatteita, jotka kiristävät alaraajoja tai vyötäröä, juomaan riittävästi vettä ja taivuttelemaan nilkkoja tiheään, jotta pohjelihakset supistuvat ja verenvirtaus laskimoissa nopeutuu.
  • Laskimolihaspumpun toimintaa voi tukea tukisukin (paineluokka ≥ 1), joissa on asteittain aleneva paine.
  • Tutkimusnäyttöä tai yksimielisyyttä lääkinnällisen tukosprofylaksin hyödystä, sopivimmasta lääkemuodosta (pistos tai suun kautta otettava valmiste), ennaltaehkäisyn kestosta ja ajoituksesta ei ole.
    • Lääkinnällistä ehkäisyä voidaan harkita erityistapauksissa suuren tukosriskin matkustajille (aikaisemmin sairastettu laskimotukos), kun matkan aiheuttama immobilisaatio on huomattava. Vuotoriski on arvioitava yksilöllisesti.
    • Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää LMWH:ta tukosprofylaksiannoksilla niin, että lääke aloitetaan lentopäivänä ja tarvittaessa sitä voidaan jatkaa 2–4 päivää lennon jälkeen «Klok FA, Ageno W, Ay C ym. Optimal follow-up after...»218.

Liikunta ja lentomatkustaminen SLT:n tai KE:n jälkeen

  • Kaikkien SLT:n tai KE:n sairastaneiden potilaiden on tärkeä palata asteittain tavanomaisiin liikuntaharrastuksiinsa fyysisen suorituskyvyn ylläpitämiseksi.
  • Jos KE-potilaalla on todettu oikean puolen kuormitus, on lentomatkailuun ja liikuntaan suhtauduttava ensimmäisten viikkojen aikana varoen.
    • Kuormituksen korjautumisen varmistamiseksi tätä aiemmin voidaan harkita seulontaa proBNP:llä tai BNP:llä tai sydämen kaikukuvauksen varhentamista etenkin, jos fyysinen kuormitus (työ tai urheilu) olisi voimakasta.
  • Pienen kuolemanriskin potilailla tilanne voi korjautua muutamissa päivissä, joten liikuntaa voi lisätä varsin nopeasti.
  • Jos matkustaminen on osa potilaan työtä, tulee ohjausta ja seurantaa tehdä työterveyshuollossa.

Potilasohjaus ja seuranta

  • SLT- tai KE-potilaan siirtyessä avohoitoon tulee suunnitella ja kirjata antikoagulaatiohoidon kesto ja seuranta. Tämä on muistettava riippumatta siitä, kotiutuuko potilas avoterveydenhuollon vastaanotolta, päivystyksestä vai vuodeosastolta. Potilaan toipumisen varmistus ja antikoagulaatiohoidon säännöllinen seuranta kuuluvat avohoitoon.
  • Potilaalle selvitetään ja ohjeistetaan
    • taudin ilmenemismuodot
    • tukos- ja vuotovaaratekijät sekä niiden mahdollinen periytyvyys
    • antikoagulaatiohoidon toteutus, mahdolliset haittavaikutukset ja periaatteet esimerkiksi toimenpiteiden yhteydessä
    • ohjeet mahdollisia ongelmatilanteita varten
    • mahdollinen lääkinnällisen hoitosukan käyttö
    • tukosprofylaksi, mikäli sille on perusteita.
  • Kaikille SLT:n tai KE:n sairastaneille järjestetään seurantakäynti yleensä 3 kuukauden kuluttua eli silloin, kun määräaikainen antikoagulaatiohoito aiotaan lopettaa. Jos hoitoa jatketaan pitempään, tulee seuranta järjestää vähintään vuosittain.
    • Seurantakäynnillä selvitetään potilaan vointi ja mahdolliseen taudin uusiutumiseen tai komplisoitumiseen liittyvät seikat ja arvioidaan yksilöllisesti senhetkinen tukos- ja vuotoriski sekä lääkitys.
    • SLT-potilailla tutkitaan mahdollisen posttromboottisen oireyhtymän ja KE-potilailla mahdollisen KE:n jälkeisen (post-KE-) oireyhtymän tai kroonisen tromboembolisen pulmonaalihypertension (KTEPH:n) oireet ja löydökset.
    • Kliinisten tietojen perusteella arvioidaan erityisesti idiopaattisen tukoksen sairastaneiden lisätutkimusten tarve mahdollisen syövän toteamiseksi.
    • Hoidon lopputuloksen arvioimiseksi voidaan käyttää erityistilanteissa kaikukuvausta. Osalle potilaista jää hoidosta huolimatta jäännöstukosta, mutta sen perusteella ei tule päättää hoidon jatkosta, vaan arvioida, johtuuko oireiden palaaminen tai lisääntyminen uudesta tukoksesta vai aiemman jälkitilasta.
    • Jos päätös pysyvään antikoagulaatiohoitoon siirtymisestä on epävarma tai ristiriitainen, voidaan harkita D-dimeerin mittaamista 1 kuukauden kuluttua hoidon loppumisesta. Suurentunut arvo viittaa lisääntyneeseen uusiutumisriskiin.
    • KE-potilaan seurannan vaihtoehdot:
      • A. Jos alkuvaiheessa on todettu suuret KTEPH-riskilaskuripisteet (ks. Taulukko «KTEPH:n seulonta riskilaskurilla ja poissulkukriteereillä...»12), ohjelmoidaan kontrollikäynnille EKG ja proBNP tai BNP.
      • B. Jos alkuvaiheessa on todettu merkittävästi suurentunut keuhkovaltimopaine (trikuspidaalivuodon huippuvirtaus > 3,5 m/s, mutta akuuttivaiheessa ei todeta selviä KTEPH:oon viittaavia löydöksiä), ohjelmoidaan suoraan sydämen kaikukuvauskontrolli.
      • C. Kontrollikäynnillä oireisille potilaille tilataan EKG ja proBNP tai BNP.
      • D. Jos potilas on oireeton ja riskilaskuripisteet ovat pienet, ei tehdä seulontatutkimuksia. (ks. kuva «KTEPH:n poissulkualgoritmi»8).
      • Mikäli proBNP- tai BNP on iän- ja sukupuolenmukaista raja-arvoa suurempi tai EKG:ssä on merkit oikean puolen kuormituksesta, suositellaan lähetettä sydämen kaikukuvaukseen.
      • Seurantakäytännöt on hyvä sopia paikallisesti.
Kuva 8.

KTEPH:n poissulkualgoritmi.

1 Lähde: Boon G, Ende-Verhaar Y, Bavalia R ym. Non-invasive early exclusion of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: the InShape II study. Thorax 2021;76:1002-9

Kuvaa tulkitaan samanaikaisesti suosituksen taulukon 13. KTEPH:n seulonta riskilaskurilla ja poissulkukriteereillä kanssa «https://www.kaypahoito.fi/hoi50022#T13» .

Pitkäaikaiskomplikaatiot

Posttromboottinen oireyhtymä (PTS)

KE:n jälkeinen oireyhtymä (post-KE-oireyhtymä)

  • Jopa viidesosalle KE-potilaista voi jäädä KE:n jälkeinen oireyhtymä (post-KE-oireyhtymä), jossa väsymys ja hengenahdistus johtuvat kehittyneestä suorituskyvyn heikkoudesta eikä KTEPH:n merkkejä lisäselvittelyissä todeta «Sista AK, Klok FA. Late outcomes of pulmonary embo...»222.
  • Potilaat voivat myös olla henkisesti ahdistuneita sairastamansa KE:n vuoksi.
  • Alentuneelle suorituskyvylle altistavat iäkkyys, kardiopulmonaaliset sairaudet, suuri BMI, tupakointi sekä alkuvaiheessa todettu kohonnut pulmonaalipaine ja oikean kammion dysfunktio. Teoriassa myös jäännöstukokset keuhkovaltimoissa altistavat alentuneelle suorituskyvylle, mutta niiden kuvantamistutkimuksia ei suositella. Alentuneen suorituskyvyn syyksi on epäilty lihaskunnon alenemista (deconditioning).
  • Liikuntaohjaus ja turhien pelkojen hälventäminen auttavat ehkäisemään oireyhtymää.

Krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio (KTEPH)

Taulukko 12. KTEPH:n seulonta riskilaskurilla ja poissulkukriteereillä
Riskilaskuri1 Pisteet
Keuhkoembolia ilman vaaratekijöitä +6
Kilpirauhasen vajaatoiminta +3
Keuhkoemboliadiagnoosin viive > 2 viikkoa +3
Sydämen oikean puolen dysfunktio
KE-TT:ssa tai sydämen kaikukuvauksessa diagnoosivaiheessa
+2
Diabetes -3
Akuutin keuhkoembolian hoito trombolyysilla tai embolektomialla -3
Poissulkukriteerit2
Ikä- ja sukupuolivakioitu proBNP tai BNP
Oikean kammion kuormituksen EKG-muutokset3
Riskilaskuri ja poissulkukriteeristö InShape II -tutkimuksesta «Boon GJAM, Ende-Verhaar YM, Bavalia R ym. Non-inva...»98
1Pieni riski ≤ 6 pistettä ja suuri riski > 6 pistettä
2KTEPH suljettu pois, jos molemmat kriteerit normaalit
3rSR' tai rSr' V1-kytkennässä, R:S > 1 ja R > 0,5 mV V1-kytkennässä tai QRS-akseli > 90°
KTEPH, krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio; KE-TT, keuhkoembolian TT-angiografia

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Angiologiayhdistyksen ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia -suosituksen historiatiedot «Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»4

Puheenjohtaja:

Veli-Pekka Harjola, dosentti, akuuttilääketieteen, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri, ylilääkäri; HUS Akuutti

Jäsenet:

Karoliina Halmesmäki, dosentti, osastonylilääkäri; HUS Vatsakeskus, Verisuonikirurgian linja

Risto Kaaja, sisätautiopin professori (emeritus); Turun yliopisto ja TYKS

Tuula Meinander, LL, BSc, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, terveydenhuoltoon erikoistuva lääkäri, aluehallintoylilääkäri; Etelä-Suomen aluehallintovirasto, Käypä hoito -toimittaja ja kokoava kirjoittaja

Antti Nykänen, dosentti, vs osastonylilääkäri; HUS Sydän- ja keuhkokeskus, Sydänkirurgia

Riitta Rautio, dosentti, radiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; TYKS Toimenpideradiologia

Birgitta Salmela, LT, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; Päijät-Hämeen keskussairaala

Markus Sane, LT, kardiologian erikoislääkäri; HUS Sydän- ja keuhkokeskus

Marko Vesanen, LL, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri; TYKS

Asiantuntijat:

Riitta Lassila, professori, osastonylilääkäri; hyytymishäiriöyksikkö, hematologian klinikka, HYKS Syöpäkeskus ja HUSLAB, Helsingin yliopisto

Tiina Lyly-Yrjänäinen, LT, onkologian erikoislääkäri; Tays

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 11.4.2023 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Karoliina Halmesmäki: Sivutoimet: ammatinharjoittaja; verisuonikirurgia, Eiran sairaala. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Potilasvakuutuskeskuksen-asiantuntijalääkäri. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: President's Institute – Johtajaverkosto2021–; Euroopan verisuonikirurgiyhdistyksen neuvoston Suomen edustaja 2018–2021; Suomen Angiologiayhdistys, hallituksen jäsen 2008–2019; Terveyden- ja hyvinvoinninlaitos, kliininen asiantuntija, 2016–. Muut sidonnaisuudet: Eiran sairaalan osake ja 40 Aplagon-start-up-yrityksen osaketta.

Veli-Pekka Harjola: Sivutoimet: yksityisvastaanotto; Mehiläinen. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Astra Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Biotronik, Bayer, Pfizer, Idorsia, Roche Diagnostics. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Suomen angiologiayhdistys, hallituksen puheenjohtaja. Muut sidonnaisuudet: WiseDoc oy, hallituksen puheenjohtaja.

Risto Kaaja: Sivutoimet: ylilääkäri (ent.); TYKS, Äpkl ja Diabetespkl. Tutkimusrahoitus: johtamalleen projektille Novo Nordisk, Liragest-tutkimus: tutkimuslääkkeet ja 5 000 euroa per vuosi mm. tutkimushoitajan palkkaa varten. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Käypä hoito, Raskausdiabetes, työryhmän puheenjohtaja; Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine ja pre-eklampsia, työryhmän jäsen; Kohonnut verenpaine, työryhmän asiantuntija.

Tuula Meinander: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; väitöskirjatutkija, Tampereen yliopisto, oikeuslääketiede; yksityisvastaanotto, Aava, Mehiläinen ja Pihlajalinna. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Suomen Lääkäriliitto; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Suomen Kardiologinen Seura; Bayer Oy; Boehringer Ingelheim; Terve Media Oy; Injeq Oy, tieteellinen neuvottelukunta. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Amgen AB, Bayer Oy. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Käyvän hoidon sepelvaltimotautineuvottelukunnan sihteeri ja jäsen; Käyvän hoidon diabetesneuvottelukunnan sihteeri ja jäsen; Suomen Kardiologinen Seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja Tromboosijaoksen puheenjohtaja; Guidelines International Network jäsen; Suomen Lääkäriliiton Tampereen Terveyspoliittisen valiokunnan jäsen; Suomen Erikoislääkäriyhdistyksen valtuuskunnan varajäsen.

Antti Nykänen: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: luentopalkkio Janssen-Cilag Oy.

Riitta Rautio: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Medtronic, Stryker, Acandis ja Microvention. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Valviran ja Potilasvakuutuskeskuksen pysyvä asiantuntija; Suomen Angiologiyhdistyksen hallituksen jäsen; Suomen Neurointerventionalistien hallituksen jäsen.

Birgitta Salmela: Sivutoimet: kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri; Terveystalo. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Pfizer, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Amgen, Pfizer, Bayer. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: tromboosijaos, Suomen Kardiologinen Seura.

Markus Sane: Sivutoimet: yksityisvastaanotto; Mehiläinen. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Biotronik, luentopalkkio.

Marko Vesanen: Sivutoimet: hematologian erikoislääkäri; Etelä-Pohjanmaan KS. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Beigene, asiantuntija; Boehringer Ingelheim, advisory board. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: ASH 2020, Pfizer (virtuaalinen); ISTH 2020, Novo Nordisk (virtuaalinen); matka-avustus: SOBI (ISTH); Novo 2022 (ASH). Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Valvira, määräaikainen asiantuntija; Potilasvakuutuskeskus, asiantuntija; Käypä hoito -työryhmä, Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia.

Kirjallisuusviite

Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»4

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Alaraajojen laskimovajaatoiminta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  2. Esmon CT. Basic mechanisms and pathogenesis of venous thrombosis. Blood Rev 2009;23:225-9 «PMID: 19683659»PubMed
  3. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I22-30
  4. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P ym. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010;363:1222-32 «PMID: 20860504»PubMed
  5. Palareti G. How I treat isolated distal deep vein thrombosis (IDDVT). Blood 2014;123:1802-9 «PMID: 24472834»PubMed
  6. Fujioka S, Ohkubo H, Kitamura T ym. Risk Factors for Progression of Distal Deep Vein Thrombosis. Circ J 2020;84:1862-1865 «PMID: 32814725»PubMed
  7. Le Gal G, Kovacs MJ, Bertoletti L ym. Risk for Recurrent Venous Thromboembolism in Patients With Subsegmental Pulmonary Embolism Managed Without Anticoagulation : A Multicenter Prospective Cohort Study. Ann Intern Med 2022;175:29-35 «PMID: 34807722»PubMed
  8. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ ym. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991;151:933-8 «PMID: 2025141»PubMed
  9. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN ym. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med 1998;158:585-93 «PMID: 9521222»PubMed
  10. Nordström M, Lindblad B, Bergqvist D ym. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med 1992;232:155-60 «PMID: 1506812»PubMed
  11. Scheres LJJ, Lijfering WM, Cannegieter SC. Current and future burden of venous thrombosis: Not simply predictable. Res Pract Thromb Haemost 2018;2:199-208 «PMID: 30046722»PubMed
  12. Arshad N, Isaksen T, Hansen JB ym. Time trends in incidence rates of venous thromboembolism in a large cohort recruited from the general population. Eur J Epidemiol 2017;32:299-305 «PMID: 28314981»PubMed
  13. Münster AM, Rasmussen TB, Falstie-Jensen AM ym. A changing landscape: Temporal trends in incidence and characteristics of patients hospitalized with venous thromboembolism 2006-2015. Thromb Res 2019;176:46-53 «PMID: 30776687»PubMed
  14. Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol 2015;12:464-74 «PMID: 26076949»PubMed
  15. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS ym. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J 2022;43:4229-4361 «PMID: 36017568»PubMed
  16. Barco S, Mahmoudpour SH, Valerio L ym. Trends in mortality related to pulmonary embolism in the European Region, 2000-15: analysis of vital registration data from the WHO Mortality Database. Lancet Respir Med 2020;8:277-287 «PMID: 31615719»PubMed
  17. Barco S, Valerio L, Ageno W ym. Age-sex specific pulmonary embolism-related mortality in the USA and Canada, 2000-18: an analysis of the WHO Mortality Database and of the CDC Multiple Cause of Death database. Lancet Respir Med 2021;9:33-42 «PMID: 33058771»PubMed
  18. Sane M, Sund R, Mustonen P. Evaluation of the impact of changes in the autopsy rate on mortality trend of pulmonary embolism, Finland, 1996-2017. Blood Coagul Fibrinolysis 2022;33:201-208 «PMID: 35153279»PubMed
  19. Antero SM. Background of fatal pulmonary embolism: an analysis of all diagnosed fatal pulmonary embolism in 2015-2018 from Hospital District of Helsinki and Uusimaa. J Thromb Thrombolysis 2022;53:550-556 «PMID: 34401995»PubMed
  20. Jiménez D, Bikdeli B, Quezada A ym. Hospital volume and outcomes for acute pulmonary embolism: multinational population based cohort study. BMJ 2019;366:l4416 «PMID: 31358508»PubMed
  21. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S ym. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2015;373:697-704 «PMID: 26095467»PubMed
  22. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ym. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41:543-603 «PMID: 31504429»PubMed
  23. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003;107:I9-16 «PMID: 12814980»PubMed
  24. Rogers MA, Levine DA, Blumberg N ym. Triggers of hospitalization for venous thromboembolism. Circulation 2012;125:2092-9 «PMID: 22474264»PubMed
  25. Ku GH, White RH, Chew HK ym. Venous thromboembolism in patients with acute leukemia: incidence, risk factors, and effect on survival. Blood 2009;113:3911-7 «PMID: 19088376»PubMed
  26. Chew HK, Wun T, Harvey D ym. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med 2006;166:458-64 «PMID: 16505267»PubMed
  27. Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH ym. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis. Blood 2013;122:1712-23 «PMID: 23908465»PubMed
  28. Blom JW, Doggen CJ, Osanto S ym. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA 2005;293:715-22 «PMID: 15701913»PubMed
  29. Gussoni G, Frasson S, La Regina M ym. Three-month mortality rate and clinical predictors in patients with venous thromboembolism and cancer. Findings from the RIETE registry. Thromb Res 2013;131:24-30 «PMID: 23141849»PubMed
  30. Blanco-Molina A, Rota LL, Di Micco P ym. Venous thromboembolism during pregnancy, postpartum or during contraceptive use. Thromb Haemost 2010;103:306-11 «PMID: 20126835»PubMed
  31. Blanco-Molina A, Trujillo-Santos J, Tirado R ym. Venous thromboembolism in women using hormonal contraceptives. Findings from the RIETE Registry. Thromb Haemost 2009;101:478-82 «PMID: 19277408»PubMed
  32. van Hylckama Vlieg A, Middeldorp S. Hormone therapies and venous thromboembolism: where are we now? J Thromb Haemost 2011;9:257-66 «PMID: 21114755»PubMed
  33. Lidegaard Ø, Nielsen LH, Skovlund CW ym. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ 2011;343:d6423 «PMID: 22027398»PubMed
  34. de Bastos M, Stegeman BH, Rosendaal FR ym. Combined oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD010813 «PMID: 24590565»PubMed
  35. van Vlijmen EF, Wiewel-Verschueren S, Monster TB ym. Combined oral contraceptives, thrombophilia and the risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2016;14:1393-403 «PMID: 27121914»PubMed
  36. Tricotel A, Collin C, Zureik M. Impact of the sharp changes in the use of contraception in 2013 on the risk of pulmonary embolism in France. J Thromb Haemost 2015;13:1576-80 «PMID: 26179493»PubMed
  37. van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Rosendaal FR. The risk of deep venous thrombosis associated with injectable depot-medroxyprogesterone acetate contraceptives or a levonorgestrel intrauterine device. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:2297-300 «PMID: 20798377»PubMed
  38. Sweetland S, Beral V, Balkwill A ym. Venous thromboembolism risk in relation to use of different types of postmenopausal hormone therapy in a large prospective study. J Thromb Haemost 2012;10:2277-86 «PMID: 22963114»PubMed
  39. Clayton TC, Gaskin M, Meade TW. Recent respiratory infection and risk of venous thromboembolism: case-control study through a general practice database. Int J Epidemiol 2011;40:819-27 «PMID: 21324940»PubMed
  40. Smeeth L, Cook C, Thomas S ym. Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting. Lancet 2006;367:1075-1079 «PMID: 16581406»PubMed
  41. Dijk FN, Curtin J, Lord D ym. Pulmonary embolism in children. Paediatr Respir Rev 2012;13:112-22 «PMID: 22475258»PubMed
  42. Piazza G, Goldhaber SZ. Venous thromboembolism and atherothrombosis: an integrated approach. Circulation 2010;121:2146-50 «PMID: 20479165»PubMed
  43. Steffen LM, Cushman M, Peacock JM ym. Metabolic syndrome and risk of venous thromboembolism: Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology. J Thromb Haemost 2009;7:746-51 «PMID: 19175496»PubMed
  44. Severinsen MT, Kristensen SR, Johnsen SP ym. Anthropometry, body fat, and venous thromboembolism: a Danish follow-up study. Circulation 2009;120:1850-7 «PMID: 19858417»PubMed
  45. Ageno W, Becattini C, Brighton T ym. Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117:93-102 «PMID: 18086925»PubMed
  46. Piazza G, Goldhaber SZ, Lessard DM ym. Venous thromboembolism in patients with symptomatic atherosclerosis. Thromb Haemost 2011;106:1095-102 «PMID: 22012325»PubMed
  47. Montecucco F, Mach F. Should we focus on "venous vulnerability" instead of "plaque vulnerability" in symptomatic atherosclerotic patients? Thromb Haemost 2011;106:995-6 «PMID: 22012581»PubMed
  48. Gresele P, Momi S, Migliacci R. Endothelium, venous thromboembolism and ischaemic cardiovascular events. Thromb Haemost 2010;103:56-61 «PMID: 20062938»PubMed
  49. Fox EA, Kahn SR. The relationship between inflammation and venous thrombosis. A systematic review of clinical studies. Thromb Haemost 2005;94:362-5 «PMID: 16113826»PubMed
  50. Wattanakit K, Lutsey PL, Bell EJ ym. Association between cardiovascular disease risk factors and occurrence of venous thromboembolism. A time-dependent analysis. Thromb Haemost 2012;108:508-15 «PMID: 22782466»PubMed
  51. Enga KF, Braekkan SK, Hansen-Krone IJ ym. Cigarette smoking and the risk of venous thromboembolism: the Tromsø Study. J Thromb Haemost 2012;10:2068-74 «PMID: 22882779»PubMed
  52. Sørensen HT, Horvath-Puho E, Lash TL ym. Heart disease may be a risk factor for pulmonary embolism without peripheral deep venous thrombosis. Circulation 2011;124:1435-41 «PMID: 21900083»PubMed
  53. Prandoni P, Pesavento R, Sørensen HT ym. Prevalence of heart diseases in patients with pulmonary embolism with and without peripheral venous thrombosis: findings from a cross-sectional survey. Eur J Intern Med 2009;20:470-3 «PMID: 19712846»PubMed
  54. Sørensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L ym. Venous thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute arterial cardiovascular events: a 20-year cohort study. Lancet 2007;370:1773-9 «PMID: 18037081»PubMed
  55. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E ym. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111:4902-7 «PMID: 18216292»PubMed
  56. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001;323:131-4 «PMID: 11463678»PubMed
  57. Baglin T, Gray E, Greaves M ym. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol 2010;149:209-20 «PMID: 20128794»PubMed
  58. Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. N Engl J Med 2017;377:1177-1187 «PMID: 28930509»PubMed
  59. Kudo M, Lee HL, Yang IA ym. Utility of thrombophilia testing in patients with venous thrombo-embolism. J Thorac Dis 2016;8:3697-3703 «PMID: 28149566»PubMed
  60. Anand SS, Wells PS, Hunt D ym. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 1998;279:1094-9 «PMID: 9546569»PubMed
  61. Righini M, Van Es J, Den Exter PL ym. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA 2014;311:1117-24 «PMID: 24643601»PubMed
  62. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J ym. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8 «PMID: 9428249»PubMed
  63. Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35 «PMID: 14507948»PubMed
  64. Wells PS, Anderson DR, Rodger M ym. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416-20 «PMID: 10744147»PubMed
  65. Rodger M, Wells PS. Diagnosis of pulmonary embolism. Thromb Res 2001;103:V225-38 «PMID: 11567660»PubMed
  66. Righini M, Robert-Ebadi H, Le Gal G. Diagnosis of acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2017;15:1251-1261 «PMID: 28671347»PubMed
  67. Eichinger S, Weltermann A, Philipp K ym. Prospective evaluation of hemostatic system activation and thrombin potential in healthy pregnant women with and without factor V Leiden. Thromb Haemost 1999;82:1232-6 «PMID: 10544904»PubMed
  68. Bombeli T, Raddatz Mueller P, Fehr J. Evaluation of an optimal dose of low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis in pregnant women at risk of thrombosis using coagulation activation markers. Haemostasis 2001;31:90-8 «PMID: 11684864»PubMed
  69. Siennicka A, Klysz M, Chelstowski K ym. Reference Values of D-Dimers and Fibrinogen in the Course of Physiological Pregnancy: the Potential Impact of Selected Risk Factors-A Pilot Study. Biomed Res Int 2020;2020:3192350 «PMID: 32596295»PubMed
  70. Linkins LA, Bates SM, Lang E ym. Selective D-dimer testing for diagnosis of a first suspected episode of deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2013;158:93-100 «PMID: 23318311»PubMed
  71. Kearon C, de Wit K, Parpia S ym. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability. N Engl J Med 2019;381:2125-2134 «PMID: 31774957»PubMed
  72. Douma RA, le Gal G, Söhne M ym. Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ 2010;340:c1475 «PMID: 20354012»PubMed
  73. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL ym. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2492 «PMID: 23645857»PubMed
  74. Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP ym. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation 2018;137:1505-1515 «PMID: 29610129»PubMed
  75. Davenport MS, Perazella MA, Yee J ym. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology 2020;294:660-668 «PMID: 31961246»PubMed
  76. Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis. Heart 2001;85:229-40 «PMID: 11156681»PubMed
  77. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA ym. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041-6 «PMID: 16020800»PubMed
  78. Jiménez D, Aujesky D, Moores L ym. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170:1383-9 «PMID: 20696966»PubMed
  79. Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J ym., (toim.) Kardiologia. 4., uudistettu painos 2022. Kustannus Oy Duodecim
  80. Valtakunnalliset apuvälineiden luovutusperusteet STM 2020: http://urn.fi/URN:ISBN «http://urn.fi/URN:ISBN»5
  81. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB ym. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021;160:e545-e608 «PMID: 34352278»PubMed
  82. Dexter DJ, Kado H, Schor J ym. Interim outcomes of mechanical thrombectomy for deep vein thrombosis from the All-Comer CLOUT Registry. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022;10:832-840.e2 «PMID: 35218955»PubMed
  83. Schulman S, Beyth RJ, Kearon C ym. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:257S-298S «PMID: 18574268»PubMed
  84. Notten P, Ten Cate H, Ten Cate-Hoek AJ. Postinterventional antithrombotic management after venous stenting of the iliofemoral tract in acute and chronic thrombosis: A systematic review. J Thromb Haemost 2021;19:753-796 «PMID: 33249698»PubMed
  85. Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D ym. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011;9:1500-7 «PMID: 21645235»PubMed
  86. Collet JP, Thiele H, Barbato E ym. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021;42:1289-1367 «PMID: 32860058»PubMed
  87. Böttiger BW, Böhrer H, Bach A ym. Bolus injection of thrombolytic agents during cardiopulmonary resuscitation for massive pulmonary embolism. Resuscitation 1994;28:45-54 «PMID: 7809485»PubMed
  88. Sharifi M, Bay C, Skrocki L ym. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the "MOPETT" Trial). Am J Cardiol 2013;111:273-7 «PMID: 23102885»PubMed
  89. Wang C, Zhai Z, Yang Y ym. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism: a randomized, multicenter, controlled trial. Chest 2010;137:254-62 «PMID: 19741062»PubMed
  90. Konstantinides SV, Vicaut E, Danays T ym. Impact of Thrombolytic Therapy on the Long-Term Outcome of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol 2017;69:1536-1544 «PMID: 28335835»PubMed
  91. Tu T, Toma C, Tapson VF ym. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Catheter-Directed Mechanical Thrombectomy for Intermediate-Risk Acute Pulmonary Embolism: The FLARE Study. JACC Cardiovasc Interv 2019;12:859-869 «PMID: 31072507»PubMed
  92. Goldberg JB, Spevack DM, Ahsan S ym. Comparison of Surgical Embolectomy and Veno-arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Massive Pulmonary Embolism. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2022;34:934-942 «PMID: 34157383»PubMed
  93. Choi JH, O'Malley TJ, Maynes EJ ym. Surgical Pulmonary Embolectomy Outcomes for Acute Pulmonary Embolism. Ann Thorac Surg 2020;110:1072-1080 «PMID: 32151576»PubMed
  94. Karami M, Mandigers L, Miranda DDR ym. Survival of patients with acute pulmonary embolism treated with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care 2021;64:245-254 «PMID: 34049258»PubMed
  95. de Perrot M, Gopalan D, Jenkins D ym. Evaluation and management of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension - consensus statement from the ISHLT. J Heart Lung Transplant 2021;40:1301-1326 «PMID: 34420851»PubMed
  96. Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D ym. ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2021;57: «PMID: 33334946»PubMed
  97. Wilkens H, Konstantinides S, Lang IM ym. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): Updated Recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol 2018;272S:69-78 «PMID: 30195840»PubMed
  98. Boon GJAM, Ende-Verhaar YM, Bavalia R ym. Non-invasive early exclusion of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: the InShape II study. Thorax 2021;76:1002-1009 «PMID: 33758073»PubMed
  99. Chopard R, Nielsen P, Ius F ym. Optimal reperfusion strategy in acute high-risk pulmonary embolism requiring extracorporeal membrane oxygenation support: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2022;60: «PMID: 35487534»PubMed
  100. Hirsh J, Bauer KA, Donati MB ym. Parenteral anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:141S-159S «PMID: 18574264»PubMed
  101. Bick RL, Baker WF. Antiphospholipid syndrome and thrombosis. Semin Thromb Hemost 1999;25:333-50 «PMID: 10443963»PubMed
  102. Lee AY. Treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Thromb Res 2001;102:V195-208 «PMID: 11516453»PubMed
  103. Luk C, Wells PS, Anderson D ym. Extended outpatient therapy with low molecular weight heparin for the treatment of recurrent venous thromboembolism despite warfarin therapy. Am J Med 2001;111:270-3 «PMID: 11566456»PubMed
  104. Lee AY, Levine MN, Baker RI ym. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349:146-53 «PMID: 12853587»PubMed
  105. Lassila R. Syöpä ja tromboosi. Suom Lääkäril 2007;62:619-23
  106. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G ym. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:454S-545S «PMID: 18574272»PubMed
  107. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ ym. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e419S-e496S «PMID: 22315268»PubMed
  108. HUSLAB - tutkimusohjekirja. Antifaktori X-aktiivisuus, plasmasta
  109. van der Heijden JF, Hutten BA, Büller HR ym. Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD002001 «PMID: 11869618»PubMed
  110. Bikdeli B, Zahedi Tajrishi F, Sadeghipour P ym. Efficacy and Safety Considerations With Dose-Reduced Direct Oral Anticoagulants: A Review. JAMA Cardiol 2022;7:747-759 «PMID: 35648414»PubMed
  111. Harrison L, Johnston M, Massicotte MP ym. Comparison of 5-mg and 10-mg loading doses in initiation of warfarin therapy. Ann Intern Med 1997;126:133-6 «PMID: 9005747»PubMed
  112. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM ym. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2006;367:404-11 «PMID: 16458764»PubMed
  113. Vieritestaus terveyden huollossa. Moodi 6/2009
  114. Iorio A, Kearon C, Filippucci E ym. Risk of recurrence after a first episode of symptomatic venous thromboembolism provoked by a transient risk factor: a systematic review. Arch Intern Med 2010;170:1710-6 «PMID: 20975016»PubMed
  115. Pinede L, Ninet J, Duhaut P ym. Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis. Circulation 2001;103:2453-60 «PMID: 11369685»PubMed
  116. Kearon C, Akl EA, Ornelas J ym. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;149:315-352 «PMID: 26867832»PubMed
  117. Valeriani E, Di Nisio M, Porceddu E ym. Anticoagulant treatment for upper extremity deep vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2022;20:661-670 «PMID: 34846783»PubMed
  118. Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T ym. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA 2005;293:2352-61 «PMID: 15900005»PubMed
  119. Marchiori A, Mosena L, Prins MH ym. The risk of recurrent venous thromboembolism among heterozygous carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210A mutation. A systematic review of prospective studies. Haematologica 2007;92:1107-14 «PMID: 17650440»PubMed
  120. Elsebaie MAT, van Es N, Langston A ym. Direct oral anticoagulants in patients with venous thromboembolism and thrombophilia: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2019;17:645-656 «PMID: 30690830»PubMed
  121. Khan F, Rahman A, Carrier M ym. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019;366:l4363 «PMID: 31340984»PubMed
  122. White RH, Zhou H, Murin S. Death due to recurrent thromboembolism among younger healthier individuals hospitalized for idiopathic pulmonary embolism. Thromb Haemost 2008;99:683-90 «PMID: 18392326»PubMed
  123. Douketis JD, Gu CS, Schulman S ym. The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2007;147:766-74 «PMID: 18056660»PubMed
  124. Blondon M, Jimenez D, Robert-Ebadi H ym. Comparative clinical prognosis of massive and non-massive pulmonary embolism: A registry-based cohort study. J Thromb Haemost 2021;19:408-416 «PMID: 33119949»PubMed
  125. Khan F, Tritschler T, Kimpton M ym. Long-Term Risk for Major Bleeding During Extended Oral Anticoagulant Therapy for First Unprovoked Venous Thromboembolism : A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2021;174:1420-1429 «PMID: 34516270»PubMed
  126. Ortel TL, Neumann I, Ageno W ym. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4:4693-4738 «PMID: 33007077»PubMed
  127. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH ym. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2017;376:1211-1222 «PMID: 28316279»PubMed
  128. Kunutsor SK, Seidu S, Khunti K. Statins and primary prevention of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Lancet Haematol 2017;4:e83-e93 «PMID: 28089655»PubMed
  129. NICE guideline [NG158]. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Published: 26 March 2020, «https://www.nice.org.uk/guidance/ng158/chapter/recommendations»6
  130. Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM. New antithrombotic drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e120S-e151S «PMID: 22315258»PubMed
  131. Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective evaluation of an index for predicting the risk of major bleeding in outpatients treated with warfarin. Am J Med 1998;105:91-9 «PMID: 9727814»PubMed
  132. Palareti G, Leali N, Coccheri S ym. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy. Lancet 1996;348:423-8 «PMID: 8709780»PubMed
  133. Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G ym. Clinical and safety outcomes associated with treatment of acute venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014;312:1122-35 «PMID: 25226478»PubMed
  134. White RH, Beyth RJ, Zhou H ym. Major bleeding after hospitalization for deep-venous thrombosis. Am J Med 1999;107:414-24 «PMID: 10569295»PubMed
  135. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C ym. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115:2689-96 «PMID: 17515465»PubMed
  136. Koo S, Kucher N, Nguyen PL ym. The effect of excessive anticoagulation on mortality and morbidity in hospitalized patients with anticoagulant-related major hemorrhage. Arch Intern Med 2004;164:1557-60 «PMID: 15277289»PubMed
  137. Levi M, Hovingh GK, Cannegieter SC ym. Bleeding in patients receiving vitamin K antagonists who would have been excluded from trials on which the indication for anticoagulation was based. Blood 2008;111:4471-6 «PMID: 18316627»PubMed
  138. Sconce E, Avery P, Wynne H ym. Vitamin K supplementation can improve stability of anticoagulation for patients with unexplained variability in response to warfarin. Blood 2007;109:2419-23 «PMID: 17110451»PubMed
  139. Boonyawat K, O'Brien SH, Bates SM. How I treat heavy menstrual bleeding associated with anticoagulants. Blood 2017;130:2603-2609 «PMID: 29092828»PubMed
  140. Samuelson Bannow B, McLintock C, James P. Menstruation, anticoagulation, and contraception: VTE and uterine bleeding. Res Pract Thromb Haemost 2021;5:e12570 «PMID: 34368613»PubMed
  141. Marchetti M, Zermatten MG, Bertaggia Calderara D ym. Heparin-Induced Thrombocytopenia: A Review of New Concepts in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. J Clin Med 2021;10: «PMID: 33578859»PubMed
  142. Joutsi-Korhonen L, Armstrong E, Mäkipernaa A ym. Laskimotukostaipumus ja potilasohjaus. (Taulukko 2). Suom Lääkäril 2009;42:3535-40
  143. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S ym. Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2015;373:697-704 «PMID: 26095467»PubMed
  144. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN ym. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000;160:809-15 «PMID: 10737280»PubMed
  145. Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH ym. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med 2000;343:1846-50 «PMID: 11117976»PubMed
  146. den Exter PL, Hooijer J, Dekkers OM ym. Risk of recurrent venous thromboembolism and mortality in patients with cancer incidentally diagnosed with pulmonary embolism: a comparison with symptomatic patients. J Clin Oncol 2011;29:2405-9 «PMID: 21555690»PubMed
  147. Steffel J, Collins R, Antz M ym. Corrigendum to: 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace 2021;23:1676 «PMID: 34179979»PubMed
  148. Lee YJ, Park JK, Uhm JS ym. Bleeding risk and major adverse events in patients with cancer on oral anticoagulation therapy. Int J Cardiol 2016;203:372-8 «PMID: 26539960»PubMed
  149. Raskob GE, van Es N, Verhamme P ym. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2018;378:615-624 «PMID: 29231094»PubMed
  150. Young AM, Marshall A, Thirlwall J ym. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). J Clin Oncol 2018;36:2017-2023 «PMID: 29746227»PubMed
  151. McBane RD 2nd, Wysokinski WE, Le-Rademacher JG ym. Apixaban and dalteparin in active malignancy-associated venous thromboembolism: The ADAM VTE trial. J Thromb Haemost 2020;18:411-421 «PMID: 31630479»PubMed
  152. Agnelli G, Becattini C, Meyer G ym. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med 2020;382:1599-1607 «PMID: 32223112»PubMed
  153. Ay C, Beyer-Westendorf J, Pabinger I. Treatment of cancer-associated venous thromboembolism in the age of direct oral anticoagulants. Ann Oncol 2019;30:897-907 «PMID: 30918939»PubMed
  154. Ageno W, Vedovati MC, Cohen A ym. Bleeding with Apixaban and Dalteparin in Patients with Cancer-Associated Venous Thromboembolism: Results from the Caravaggio Study. Thromb Haemost 2021;121:616-624 «PMID: 33202447»PubMed
  155. Cohen A, Keshishian A, Lee T ym. Effectiveness and Safety of Apixaban, Low-Molecular-Weight Heparin, and Warfarin among Venous Thromboembolism Patients with Active Cancer: A U.S. Claims Data Analysis. Thromb Haemost 2021;121:383-395 «PMID: 33171521»PubMed
  156. Giustozzi M, Agnelli G, Del Toro-Cervera J ym. Direct Oral Anticoagulants for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism Associated with Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thromb Haemost 2020;120:1128-1136 «PMID: 32365386»PubMed
  157. Jara-Palomares L, Solier-Lopez A, Elias-Hernandez T ym. Tinzaparin in cancer associated thrombosis beyond 6months: TiCAT study. Thromb Res 2017;157:90-96 «PMID: 28719850»PubMed
  158. Francis CW, Kessler CM, Goldhaber SZ ym. Treatment of venous thromboembolism in cancer patients with dalteparin for up to 12 months: the DALTECAN Study. J Thromb Haemost 2015;13:1028-35 «PMID: 25827941»PubMed
  159. Hull RD, Pineo GF, Brant RF ym. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006;119:1062-72 «PMID: 17145251»PubMed
  160. Deitcher SR, Kessler CM, Merli G ym. Secondary prevention of venous thromboembolic events in patients with active cancer: enoxaparin alone versus initial enoxaparin followed by warfarin for a 180-day period. Clin Appl Thromb Hemost 2006;12:389-96 «PMID: 17000884»PubMed
  161. Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J ym. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med 2002;162:1729-35 «PMID: 12153376»PubMed
  162. Lee AYY, Kamphuisen PW, Meyer G ym. Tinzaparin vs Warfarin for Treatment of Acute Venous Thromboembolism in Patients With Active Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:677-686 «PMID: 26284719»PubMed
  163. Cohen AT, Spiro TE, Büller HR ym. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2013;368:513-23 «PMID: 23388003»PubMed
  164. Sabatino J, De Rosa S, Polimeni A ym. Direct Oral Anticoagulants in Patients With Active Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC CardioOncol 2020;2:428-440 «PMID: 34396250»PubMed
  165. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA ym. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e278S-e325S «PMID: 22315265»PubMed
  166. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT ym. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002;346:975-80 «PMID: 11919306»PubMed
  167. Gould MK, Garcia DA, Wren SM ym. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e227S-e277S «PMID: 22315263»PubMed
  168. Gerotziafas GT, Taher A, Abdel-Razeq H ym. A Predictive Score for Thrombosis Associated with Breast, Colorectal, Lung, or Ovarian Cancer: The Prospective COMPASS-Cancer-Associated Thrombosis Study. Oncologist 2017;22:1222-1231 «PMID: 28550032»PubMed
  169. Agnelli G, Gussoni G, Bianchini C ym. Nadroparin for the prevention of thromboembolic events in ambulatory patients with metastatic or locally advanced solid cancer receiving chemotherapy: a randomised, placebo-controlled, double-blind study. Lancet Oncol 2009;10:943-9 «PMID: 19726226»PubMed
  170. Agnelli G, George DJ, Kakkar AK ym. Semuloparin for thromboprophylaxis in patients receiving chemotherapy for cancer. N Engl J Med 2012;366:601-9 «PMID: 22335737»PubMed
  171. Di Nisio M, Porreca E, Candeloro M ym. Primary prophylaxis for venous thromboembolism in ambulatory cancer patients receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2016;12:CD008500 «PMID: 27906452»PubMed
  172. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R ym. Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med 2019;380:711-719 «PMID: 30511879»PubMed
  173. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK ym. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med 2019;380:720-728 «PMID: 30786186»PubMed
  174. McColl MD, Ramsay JE, Tait RC ym. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78:1183-8 «PMID: 9364982»PubMed
  175. Greer IA. Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012;2012:203-7 «PMID: 23233582»PubMed
  176. Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;32:2138-42
  177. Snow V, Qaseem A, Barry P ym. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med 2007;146:204-10 «PMID: 17261857»PubMed
  178. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S ym. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e691S-e736S «PMID: 22315276»PubMed
  179. Eldor A. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. Thromb Haemost 2001;86:104-11 PMID: 11486995
  180. Blondon M, Casini A, Hoppe KK ym. Risks of Venous Thromboembolism After Cesarean Sections: A Meta-Analysis. Chest 2016;150:572-96 «PMID: 27262227»PubMed
  181. MBRRACE-UK: Saving Lives, Improving Mothers' Care 2020
  182. Macklon NS, Greer IA, Bowman AW. An ultrasound study of gestational and postural changes in the deep venous system of the leg in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:191-7 «PMID: 9070137»PubMed
  183. Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999;353:1258-65 PMID: 10217099
  184. Ginsberg JS, Brill-Edwards P, Burrows RF ym. Venous thrombosis during pregnancy: leg and trimester of presentation. Thromb Haemost 1992;67:519-20 «PMID: 1519211»PubMed
  185. van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM ym. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2019;380:1139-1149 «PMID: 30893534»PubMed
  186. McColl MD, Greer IA. Low-molecular-weight heparin for the prevention and treatment of venous thromboembolism in pregnancy. Curr Opin Pulm Med 2004;10:371-5 «PMID: 15316434»PubMed
  187. Kaaja R. Laskimotukos raskauden aikana. Duodecim 2001;117:2621-5 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo92686»7
  188. Ulander VM, Stenqvist P, Kaaja R. Treatment of deep venous thrombosis with low-molecular-weight heparin during pregnancy. Thromb Res 2002;106:13-7 «PMID: 12165283»PubMed
  189. Galambosi P, Hiilesmaa V, Ulander VM ym. Prolonged low-molecular-weight heparin use during pregnancy and subsequent bone mineral density. Thromb Res 2016;143:122-6 «PMID: 27236710»PubMed
  190. Leonhardt G, Gaul C, Nietsch HH ym. Thrombolytic therapy in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21:271-6 «PMID: 16683220»PubMed
  191. Kaaja R. Laskimotukoksen ehkäisy ja hoito raskauden aikana. Suom Lääkäril 2012;67:2138-42
  192. De Stefano V, Martinelli I, Rossi E ym. The risk of recurrent venous thromboembolism in pregnancy and puerperium without antithrombotic prophylaxis. Br J Haematol 2006;135:386-91 «PMID: 16984390»PubMed
  193. Greer IA, Thomson AJ. Management of venous thromboembolism in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:583-603 «PMID: 11478817»PubMed
  194. Prisco D, Ciuti G, Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy. Haematologica reports 2005;1:1-5  
  195. Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol 2003;16:153-68 «PMID: 12763484»PubMed
  196. Stegeman BH, de Bastos M, Rosendaal FR ym. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5298 «PMID: 24030561»PubMed
  197. Kaaja R ja Heikinheimo O. Hormonaalinen ehkäisy ja tromboosi – mitä uutta? Duodecim 2008;124:451-8 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnusduo97063»8
  198. Dinger JC, Heinemann LA, Kühl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception 2007;75:344-54 «PMID: 17434015»PubMed
  199. Goldhaber SZ, Tapson VF, DVT FREE Steering Committee. A prospective registry of 5,451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2004;93:259-62 «PMID: 14715365»PubMed
  200. Michot M, Conen D, Holtz D ym. Prevention of deep-vein thrombosis in ambulatory arthroscopic knee surgery: A randomized trial of prophylaxis with low--molecular weight heparin. Arthroscopy 2002;18:257-63 «PMID: 11877611»PubMed
  201. Turpie AG, Gallus AS, Hoek JA ym. A synthetic pentasaccharide for the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement. N Engl J Med 2001;344:619-25 «PMID: 11228275»PubMed
  202. Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR ym. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after elective major knee surgery. N Engl J Med 2001;345:1305-10 «PMID: 11794149»PubMed
  203. Lassen MR, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind comparison. Lancet 2002;359:1715-20 «PMID: 12049858»PubMed
  204. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind trial. Lancet 2002;359:1721-6 «PMID: 12049860»PubMed
  205. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI ym. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med 2002;162:1833-40 «PMID: 12196081»PubMed
  206. Wolowacz SE, Roskell NS, Plumb JM ym. Efficacy and safety of dabigatran etexilate for the prevention of venous thromboembolism following total hip or knee arthroplasty. A meta-analysis. Thromb Haemost 2009;101:77-85 «PMID: 19132192»PubMed
  207. Eriksson BI, Kakkar AK, Turpie AG ym. Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism after elective hip and knee replacement. J Bone Joint Surg Br 2009;91:636-44 «PMID: 19407299»PubMed
  208. Lassen MR, Raskob GE, Gallus A ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet 2010;375:807-15 «PMID: 20206776»PubMed
  209. Lassen MR, Gallus A, Raskob GE ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010;363:2487-98 «PMID: 21175312»PubMed
  210. Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK ym. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N Engl J Med 2011;365:2167-77 «PMID: 22077144»PubMed
  211. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001;358:9-15 «PMID: 11454370»PubMed
  212. Bergqvist D, Hull RD. Effective thromboprophytaxis administered close to the time of major orthopedic surgery: a review. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2006;35:226-30 «PMID: 16764181»PubMed
  213. Puurunen M, Joutsi-Korhonen L. Hankinnainen ja perinnöllinen tukostaipumus. Kirjassa: Veritaudit. Porkka K, Lassila R, Remes K, Savolainen E-R (toim.). Duodecim 2015;532-40
  214. HALO-ryhmä: Halinen M, Lassila R, Miettinen H, Kärkkäinen M, Kaila M. Laskimotukoksen ehkäisy lonkan ja polven elektiivisen tekonivelleikkauksen yhteydessä. Suom Lääkäril 2008;63:1165-9
  215. Lim W, Meade M, Lauzier F ym. Failure of anticoagulant thromboprophylaxis: risk factors in medical-surgical critically ill patients*. Crit Care Med 2015;43:401-10 «PMID: 25474533»PubMed
  216. Kahn SR, Lim W, Dunn AS ym. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e195S-e226S «PMID: 22315261»PubMed
  217. Clarke MJ, Broderick C, Hopewell S ym. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:CD004002 «PMID: 27624857»PubMed
  218. Klok FA, Ageno W, Ay C ym. Optimal follow-up after acute pulmonary embolism: a position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, in collaboration with the European Society of Cardiology Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, endorsed by the European Respiratory Society. Eur Heart J 2022;43:183-189 «PMID: 34875048»PubMed
  219. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS ym. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880-8 «PMID: 24315521»PubMed
  220. Kahn SR, Shrier I, Julian JA ym. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008;149:698-707 «PMID: 19017588»PubMed
  221. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T ym. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022;63:184-267 «PMID: 35027279»PubMed
  222. Sista AK, Klok FA. Late outcomes of pulmonary embolism: The post-PE syndrome. Thromb Res 2018;164:157-162 «PMID: 28641836»PubMed
  223. Nykänen A, Ropponen J, Pentikäinen M, ym. Krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio hengenahdistuksen syynä - alidiagnosoitu akuutin keuhkoveritulpan komplikaatio. Duodecim 2022;138:1579-88
  224. Gall H, Hoeper MM, Richter MJ ym. An epidemiological analysis of the burden of chronic thromboembolic pulmonary hypertension in the USA, Europe and Japan. Eur Respir Rev 2017;26: «PMID: 28356407»PubMed
  225. Zhang M, Wang N, Zhai Z ym. Incidence and risk factors of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. J Thorac Dis 2018;10:4751-4763 «PMID: 30233847»PubMed
  226. Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I ym. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation 2011;124:1973-81 «PMID: 21969018»PubMed
  227. Kerr KM, Elliott CG, Chin K ym. Results From the United States Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Registry: Enrollment Characteristics and 1-Year Follow-up. Chest 2021;160:1822-1831 «PMID: 34090871»PubMed

A

D-dimeerin yksilölliset poissulkurajat keuhkoemboliaepäilyssä

To exclude pulmonary embolism, age- and pre-test-probability adjusted D-dimer cutoffs should be used.

A

Hoitosukka syvän laskimotukoksen ehkäisijänä kirurgisilla potilailla

Hoitosukan käyttö leikkauksen yhteydessä koko sairaalahoitoajan tai täyteen mobilisaatioon saakka käytettynä estää syviä laskimotukoksia kirurgisilla potilailla.

A

Hormonikorvaushoidon vaikutus tromboembolisiin tapahtumiin

Estrogeenikorvaushoito lisää laskimotukoksen vaaran 2–3-kertaiseksi.

A

Keuhkoemboliapotilaiden avohoito

Pienen kuolemanriskin keuhkoemboliapotilaiden avohoito on turvallista antikoagulaatiohoidon aloittamisen jälkeen.

A

Keuhkoembolia-TT keuhkoembolian diagnostiikassa

Normaali löydös keuhkoembolian TT-angiografiassa (KE-TT) sulkee pois keuhkoembolian.

A

KTEPH:n seulonta akuutin keuhkoembolian jälkeen

Kliinisiin tietoihin pohjautuvaa KTEPH-riskilaskuria ja EKG- ja proBNP-tuloksiin perustuvaa KTEPH-poissulkualgoritmia voidaan käyttää KTEPH:n seulontaan 3 kuukautta akuutin keuhkoembolian jälkeen

A

Raskaana olevan potilaan syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoito ja hoidon kesto synnytyksen jälkeen

Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian riski on suurimmillaan 6 ensimmäistä synnytyksen jälkeistä viikkoa ja vasta sen jälkeen pienenee merkittävästi.

A

Riskipisteytys syvän laskimotukoksen todennäköisyyden arvioinnissa

Kuvantamistutkimukset voidaan välttää suurimmalla osalla potilaista, jos syvän laskimotukoksentodennäköisyys on enintään kohtalainen.

A

Sopiva INR-taso laskimoveritulpan hoidossa

INR 2,0–3,0 on yleensä sopiva antikoagulaation tavoitetaso sekä SLT- että KE-potilaita hoidettaessa.

A

Suorat antikoagulantit syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian estossa elektiivisissä ortopedisissa indikaatioissa

Apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani ovat yhtä tehokkaita ja vähintään yhtä turvallisia kuin enoksapariini syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian estossa lonkan tai polven elektiivisen tekonivelkirurgian jälkeen.

A

Suorat peroraaliset antikoagulantit syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa ja sekundaaripreventiossa

Apiksabaania, dabigatraania ja rivaroksabaania voidaan käyttää soveltuville potilaille LMWH:n ja varfariinin tehokkaana ja turvallisena vaihtoehtona syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian hoidossa ja sekundaaripreventiossa.

A

Syvän laskimotukoksen avohoidon turvallisuus ja taloudellisuus

Komplisoitumattoman SLT:n avohoito on yhtä turvallista mutta kustannuksiltaan edullisempaa kuin sairaalahoito, ja suurin osa SLT-potilaista voidaan hoitaa antikoagulaatiohoidon aloituksen jälkeen kotona.

A

Trombolyysihoito suuren riskin keuhkoemboliapotilailla

Trombolyysihoito lisää eloonjäämisen todennäköisyyttä suhteessa lisääntyvään vuotoriskiin yksiselitteisesti vain suuren riskin keuhkoemboliassa.

A

Tukosprofylaksin kesto elektiivisen lonkka- ja polvileikkauksen yhteydessä

Polven tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia tulisi jatkaa vähintään 10 vuorokautta. Pitempää 30–42 vuorokauden tukosprofylaksia sovelletaan, jos potilaalla on myös muita tukosvaaraa lisääviä tekijöitä. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen tukosprofylaksia jatketaan 30 vuorokautta.

A

Yhdistelmäehkäisypillerien vaikutus tromboembolisiin tapahtumiin

Yhdistelmäehkäisypillerit lisäävät laskimotukoksen riskin 3,5-kertaiseksi.

B

Alaonttolaskimosuodatin keuhkoembolian estämisessä

Jos potilaalla on huomattavan suuri laskimotukoksen riski ja antikoagulaatiohoidon vasta-aihe, tilapäistä alaonttolaskimosuodatinta voidaan harkita, kunnes vasta-aihe väistyy.

B

Distaalisen eli pohkeen syvän laskimotukoksen hoitolinja

Distaalisen syvän laskimotukoksen sulkeminen pois ultraäänitutkimuksella ei ilmeisesti ole välttämätöntä.

B

Hepariinit profylaktisena hoitona yleissairauksissa

Tromboembolialle altistavien yleissairauksien johtaessa sairaalahoitoon ja vuodelepoon tai muun pitkän vuodelevon yhteydessä pienimolekyyliset hepariinit estävät ilmeisesti tehokkaasti tromboembolisia komplikaatioita.

B

Hoitosukan rutiinimainen käyttö ensimmäisen alaraajalaskimotukoksen jälkeen

Rutiinimaisesta lääkinnällisen hoitosukan käytöstä ei ilmeisesti ole merkittävää hyötyä posttromboottisen oireyhtymän estossa, mutta se voi vähentää turvotusta tai kipua.

B

Katetriohjattu trombolyysi

Katetriohjattu trombolyysi on ilmeisesti turvallinen ja tehokas hoito keskivaikeassa ja vaikeassa keuhkoemboliassa, mutta yksittäisen katetritekniikan paremmuudesta ei ole luotettavaa kliinistä tutkimustietoa.

B

Kompressiokaikututkimus oireisen, vähintään polvitaivelaskimoon ulottuvan alaraajalaskimotukoksen diagnostiikassa

Normaali löydös alaraajan kompressioultraäänessä riittää ilmeisesti sulkemaan pois oireisen proksimaalisen alaraajalaskimotukoksen.

B

Liuotushoito kohtalaisen kuolemanriskin keuhkoemboliassa

Liuotushoito vähentää kohtalaisen kuolemanriskin keuhkoemboliapotilaiden hemodynamiikan romahtamisen mahdollisuutta, mutta lisää kallonsisäisten ja muiden vakavien verenvuotojen riskiä merkittävästi.

B

Suonensisäinen trombolyysihoito korkeaan alaraajalaskimotukokseen sairastuneilla potilailla

Suonensisäisellä trombolyysillä hoidetuilla potilailla on myöhemmässä vaiheessa vähemmän postromboottista syndroomaa (PTS) kuin pelkällä antikoagulanttihoidolla hoidetuilla potilailla mutta hoitoon liittyvä vuotoriski pitää ottaa huomioon.

B

Syvän laskimotukoksen sulkeminen pois aiempaa suuremmalla D-dimeerin raja-arvolla pienen ennakkotodennäköisyyden potilailla

Pienen ennakkotodennäköisyyden potilailla syvä laskimotukos voidaan sulkea pois aiempaa suuremmalla D-dimeerin raja-arvolla.

B

Yläraajan syvän laskimotukoksen ilmaantuvuus ja antikoagulanttihoito

Yläraajan syvän laskimotukoksen antikoagulaatiohoitoa kannattanee toteuttaa samoin periaattein kuin alaraajan syvässä laskimotukoksessa.

C

Statiinit laskimotukosten ja keuhkoembolian ilmaantumisen ja uusiutumisen estossa

Statiinit saattavat vähentää laskimotukosten ja keuhkoembolian ilmaantumista ja uusiutumista.

C

Uhkaavan paradoksaalisen embolisaation hoito

Uhkaavan paradoksaalisen embolisaation hoidossa kirurginen hoito vaikuttaa ensisijaiselta ja näyttö trombolyysihoidon suhteen on ristiriitainen.

Alaraajalaskimoiden anatomia
Antikoagulaatiohoidon vaiheet ja eri kuva lääkevaihtoehtojen annostelu
Hoitolinjan valinta kuolemanriskin mukaan
Keuhkoemboliaan liittyvän oikean kammion kuormituksen löydökset sydämen kaikukuvauksessa
Keuhkoembolialöydös TT-angiografiassa
Keuhkoembolian diagnostiikka
KTEPH:n poissulkualgoritmi
Oikean kammion painekuormituksen EKG-löydökset