KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Kuolevan potilaan oireiden hoito
Käyvän hoidon potilasversiot |  Julkaistu: 2012-12-20   Aihepiiri(t): Anestesiologia ja tehohoito, Geriatria, Syöpätaudit, Yleislääketiede
Mikä on Käypä hoito -suositus?
Teija Riikola ja Juha Hänninen
PDF Tulosta

Kuolevan potilaan oireiden hoito

Käyvän hoidon potilasversiot
20.12.2012
Teija Riikola ja Juha Hänninen

Parantumattomasti sairaan hoidossa lievitetään oireita ja kärsimystä lääkkein ja henkisellä tuella. Oireenmukaista hoitoa tulee antaa kaikille vakavasti sairaille ja kuoleville. Arviolta kaksi kolmasosaa kuolevista syöpäpotilasta tarvitsee elämänsä 2–3 viimeisen kuukauden aikana erikoistunutta oireenmukaista kotihoitoa ja joka kolmas saattohoitoa viimeisten elinviikkojensa aikana.

Kuolevan tavallisimpia oireita ovat uupumus, heikkous, laihtuminen, kipu, hengenahdistus, yskä, ummetus, ahdistuneisuus ja masennus. Oireita lievittävä lääkehoito on vain osa kuolevan hoitoa. Elämän loppuvaiheessa on tärkeää huolehtia myös psykologisista, sosiaalisista ja hengellisistä ongelmista.

Palliatiivinen hoito ja saattohoito

Palliatiivinen hoito tarkoittaa parantumattomasti sairaan aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa siinä vaiheessa, kun parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole. Parantumattomasti sairas saattaa tarvita pitkäaikaista, jopa vuosia kestävää oireita lievittävää hoitoa. Palliatiivisen hoidon päämääränä on kuolevan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu muistaen, että kuolema on elämään kuuluva normaali tapahtuma.

Saattohoito ajoittuu lähemmäksi kuoleman todennäköistä ajankohtaa (kestoltaan viikkoja tai enintään kuukausia). Saattohoidossa käytettävien joidenkin lääkkeiden käyttöaiheet tai annokset saattavat poiketa myyntiluvissa mainituista.

Palliatiiviseen eli oireita lievittävään hoitoon siirtyminen tai saattohoidon aloittaminen ovat tärkeitä päätöksiä. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (Finlex-lakitietokanta, Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785»1) velvoittaa kunnioittamaan potilaan itsemääräämisoikeutta.

Hoidon periaatteista eli hoitolinjauksesta tulisi sopia tarpeeksi ajoissa ja yhteisymmärryksessä hoidettavan ja läheisten kanssa. Myös hoidettavan itsensä tulee olla tietoinen hoitopäätösten perusteista ja seuraamuksista. On tärkeää, että hoitokeskustelujen sisältö ja päätökset kirjataan sairauskertomukseen.

Hengenahdistus (dyspnea)

Hengenahdistuksessa tuntuu, ettei ilmaa saa riittävästi. Opioidit vähentävät parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta. Myös happihoidosta tai kasvoihin suunnatusta ilmavirrasta saattaa olla myös apua.

Kipu

Kipua tulee mitata säännöllisesti ja tulokset tulee kirjata ylös, sillä kipulääkitys valitaan kivun voimakkuuden ja mekanismin mukaan, ja kipulääkeannos määritetään yksilöllisesti lääkkeen vaikutuksen mukaan. Pitkäaikaisessa kivussa lääkitystä annetaan säännöllisesti.

Opioidit eli morfiinin kaltaisesti vaikuttavat lääkkeet ovat tehokkaita syövän aiheuttaman kivun hoidossa. Saattohoidossa opioidilääkitystä tulisi käyttää vaikeaan tai keskivaikeaan syöpäkipuun. Opioideja voidaan ottaa suun kautta nestemäisenä tai tabletteina. Sitä on olemassa myös kipulaastareina. Poikkeustapauksissa sitä voidaan antaa myös ruiskeina.

Tulehduskipulääkkeen tai parasetamolin yhdistäminen opioidiin saattaa lievittää kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään. Hermosäryn eli neuropaattisen kivun hoitoon käytetään gabapentinoideja (epilepsialääkkeitä) tai masennuslääkkeitä.

Läpilyöntikivulla tarkoitetaan kipua, joka hetkellisesti ylittää hoidolla lievitetyn kivun voimakkuuden. Läpilyöntikipua hoidetaan antamalla lisäannos nopeavaikutteisessa muodossa olevaa opioidia.

Sädehoito lievittää kipua usein täydellisesti tai ainakin osittain. Kivunlievityksen alkamisajankohta vaihtelee muutamasta päivästä neljään viikkoon ja vaikutus kestää keskimäärin 3–6 kuukautta. Kertasädehoito lievittää luustoetäpesäkkeiden aiheuttamaa kipua yhtä tehokkaasti kuin useammassa osassa annettava sädehoito.

Pahoinvointi, ummetus, ripuli ja suolitukos

Pahoinvointia voidaan lievittää pahoinvointilääkkeillä, myös haloperidolista (psyykenlääke) saattaa olla apua. Syöpää sairastavan krooniseen pahoinvointiin ja oksenteluun auttaa tehokkaasti pahoinvointilääke metoklopramidi.

Kun ulostaminen on harventunut (alle kolme kertaa viikossa), on kyse ummetuksesta. Polyetyleeniglykoli ja laktuloosi helpottavat kroonista ummetusta. Opioidien aiheuttamaa ummetusta voidaan laukaista ihon alle annosteltavalla metyylinaltreksonibromidilla, jos laksatiivit eivät auta.

Ripuli on saattohoitopotilailla huomattavasti harvinaisempi oire kuin ummetus. Tavallisia ripulin aiheuttajia ovat ummetuslääkkeet, osittainen suolitukos, joka aiheuttaa ohivirtausripulia tai imeytymishäiriöt ja infektiot. Ripulilääkkeet auttavat yleensä vetiseen ripuliin, muunlaiseen ripuliin auttavat oktreotidi ja somatostatiini.

Suolitukoksen oireita lievitetään yleensä antikolinergin (hermoston salpaus), opioidin (voimakas kipulääke) ja antiemeetin (oksentelun hillintä) yhdistelmällä.

Nielemisvaikeudet

Nielemistä saattavat haitata hermostolliset häiriöt, huono yleiskunto, aliravitsemus, limakalvovauriot sekä pään ja kaulan alueen tai ruokatorven kasvaimet. Kasvaimen aiheuttamaa nielemisvaikeutta voidaan lievittää kirurgisella hoidolla, sädehoidolla tai asentamalla ruokatorvea avoimena pitävä proteesi (stentti). Hyvä yleishoito, syljen erityksen vähentäminen lääkityksellä, jääpalojen imeskely ja huulten kostuttaminen lievittävät oireita hyvin.

Yskä

Yskää saattavat aiheuttaa lisääntynyt limaneritys, heikentynyt liman kuljetus, mahansisällön takaisinvirtaaminen etenkin öisin ja syljen nielemisvaikeudet. Yskänlääkkeistä ei ole hyötyä saattohoitopotilaille, mutta hermostoa salpaavat antikolinergit ja keittosuolaliuos voivat helpottaa limaneritystä.

Nesteen kertyminen vatsaonteloon (askites)

Kun elintoiminnot häiriintyvät, vatsaonteloon kertyy nestettä. Tällöin vatsa venyy, on kipeä, närästää, ruoka ei maistu, liikuntakyky heikkenee ja henkeä ahdistaa. Nesteen valuttaminen eli dreneeraus tai kertapunktio ovat tehokkaita tapoja helpottaa hengenahdistusta ja epämukavuutta silloin, kun nesteen määrä on suuri. Nesteen kertymistä pyritään hillitsemään diureeteilla eli nesteenpoistolääkkeillä, joskin niiden teho on usein vähäinen.

Kuivuminen (dehydraatio)

Kuivumista saattaa elämän loppuaikana aiheuttaa kaikkialla elimistössä kiertävän nesteen siirtyminen solujen väliseen tilaan. Suonen kautta annettava lisäneste ei paranna yleistilaa, mutta voi vähentää sekavuutta, jos opioidien tai kipulääkkeiden eri yhdisteitä on kertynyt kuivumisen seurauksena elimistöön.

Pitkälle edennyttä syöpää sairastavaa vaivaa usein autonominen neuropatia eli autonomisen hermoston häiriö, ihomuutokset, suun kuivuminen ja perustaudista johtuva sekavuus. Näidenkään vaivojen korjaaminen nesteyttämällä ei ole mahdollista, vaikka oireet voivat muistuttaakin kuivumisen oireita.

Suun kuivuminen ja kipu

Suu kuivuu, kun syljen eritys vähenee tai syljen koostumus muuttuu. Myös erityisesti tietyt lääkkeet (opioidit, epilepsia-, pahoinvointi-, nesteenpoisto-, masennus-, tulehduskipu- ja monet verenpainelääkkeet sekä rauhoittavat neuroleptit) aiheuttavat suun kuivumista.

Suun kuivuuteen nesteen antaminen suonensisäisesti ei auta. Janontunnetta voi parhaiten lievittää kostuttamalla suuta; myös purukumi, pilokarpiinitabletit tai tekosylki saattavat auttaa.

Kylmät juomat ja jääpalojen imeskely voivat helpottaa suun kipua. Suun limakalvo voidaan myös puuduttaa sivelemällä suuhun 2-prosenttista lidokaiinigeeliä. Myös morfiinisuuvesi ja -geeli voivat auttaa kipuun. Aftoihin ja suun limakalvojen rikkoutumien hoitoon voidaan käyttää paikallisantiseptejä, kuten klorheksidiiniä, suun limakalvoja suojaavaa geeliä tai steroidisuspensiota.

Raajojen turvotus

Raajojen turvotus on edennyttä syöpää sairastavilla useimmiten seurausta lymfavirtauksen estymisestä tai proteiinin vähäisestä määrästä veressä. Samanaikaisesti potilaalla voi olla myös laskimoperäistä turvotusta. Fysioterapia saattaa vähentää turvotusta, ja kipulääkitys auttaa turvotuksen aiheuttamaan kipuun. Infektioiden välttämiseksi ihoa tulisi rasvata. Laskimoperäiseen turvotukseen saattavat auttaa nesteenpoistolääkkeet.

Masennus

Kuoleman lähestyminen voi johtaa lievään tai syvään masennukseen. Tällaisessa tilanteessa terapiasta on apua, mutta myös tukea antava ja eläytyvä kuuntelu auttaa. Jos elinaikaennuste on useita viikkoja tai pidempi, voi masennuksen hoitoon yhdistää tukea antavaa psykoterapiaa, ongelmanratkaisua, rentoutusta ja masennuslääkitystä.

Oleellinen osa mielen hoitoa ovat hoitosuhteen jatkuvuus ja turvallisuus. Lisäksi nukkumisolosuhteiden olisi oltava mahdollisimman miellyttävät.

Ahdistuneisuus voi olla luonnollinen reaktio lähestyvään kuolemaan, joten tällöin mielenlääkkeistä saattaa olla apua. Ahdistuneisuus voi myös olla osoitus piilevästä häiriöstä, kivusta tai muusta alihoidetusta oireesta.

Sekavuus (delirium)

Äkillinen sekavuustila eli delirium on seuraus aivotoiminnan häiriöstä, jossa samanaikaisesti tietoisuus heikkenee, tarkkaavuus, ajattelu ja muisti häiriintyvät ja tunteet ja niihin reagoiminen muuttuvat. Myös uni-valverytmi saattaa muuttua. Näitä oireita lievittää turvallinen, rauhallinen ja valvottu ympäristö. Sekavuutta voidaan lievittää myös joko kipulääkityksellä tai sen annostusta muuttamalla tai käyttämällä mielentoimintoihin vaikuttavia lääkkeitä.

Palliatiivinen sedaatio

Joskus kuolevan fyysiset oireet ja henkinen kärsimys ovat sietämättömiä. Sietämätön olo voi johtua hallitsemattomasta kivusta, hengenahdistuksesta, deliriumista tai ahdistuneisuudesta.

Palliatiivisella sedaatiolla tarkoitetaan näiden oireiden lievittämistä rauhoittamalla lääkkein tai heikentämällä tajuntaa muulla hoidolla. Palliatiivisen sedaation tarkoitus ei ole kuoleman edistäminen. Ennen sedaation aloittamista on varmistettava, että kaikki muut keinot oireiden hallitsemiseksi on kokeiltu.

  • Palliatiiviseen eli oireita lievittävään hoitoon siirtyminen tai saattohoidon aloittaminen ovat tärkeitä päätöksiä.
  • Kuolevaan tulee olla tietoinen hoitopäätösten perusteista ja seuraamuksista, ja hänellä tulee olla mahdollisuus osallistua päätösten tekoon esimerkiksi tekemällä hoitotahdon. Hoitolinjaus tulisi tehdä yhteisymmärryksessä kuolevan ja hänen läheisten kanssa.
  • Hoitokeskustelujen sisältö ja päätökset tulee kirjata sairauskertomukseen.
  • Päätöksenteossa tulee kunnioittaa kuolevan itsemääräämisoikeutta siten kuin potilaan asemaa ja oikeuksia koskeva lainsäädäntö edellyttää (Finlex-lakitietokanta, Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992 «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785»1).
  • Liian myöhään tehty hoitolinjaus (saattohoitopäätös) haittaa kuolevan autonomian toteutumista, oireiden lievitystä sekä potilaan ja hänen omaistensa mahdollisuutta valmistautua lähestyvään kuolemaan.

Potilasversion tekstin on Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksen pohjalta päivittänyt lääketieteen toimittaja Teija Riikola ja sen on tarkistanut suosituksen laatineen asiantuntijaryhmän puheenjohtaja, ylilääkäri Juha Hänninen Terhokodista.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko