KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Sepelvaltimotautikohtaus (epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja)
Käyvän hoidon potilasversiot |  Julkaistu: 2015-09-14   Aihepiiri(t): Kardiologia, Kuntoutus, Radiologia, Sisätaudit, Yleislääketiede
Mikä on Käypä hoito -suositus?
Kirsi Tarnanen, Kari Niemelä, Leena Uusitalo ja Jorma Komulainen
PDF Tulosta

Sepelvaltimotautikohtaus (epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja)

Käyvän hoidon potilasversiot
14.9.2015
Kirsi Tarnanen, Kari Niemelä, Leena Uusitalo ja Jorma Komulainen

Sepelvaltimot ovat sydämen pinnalla kiertäviä valtimoita eli sydämeen verta vieviä suonia. Kun valtimot ahtautuvat ja kovettuvat, veri ei pääse virtaamaan kunnolla, ja sydänlihas ei saa tarpeeksi happea. Sepelvaltimotautikohtauksessa valtimoon muodostuu tukos. Jos suoni tukkeutuu vain osittain tai tukos liukenee nopeasti, puhutaan epästabiilista angina pectoriksesta eli epävakaasta rasitusrintakivusta. Sydäninfarktissa tukos on niin suuri, että sydänlihaksen solukkoa tuhoutuu.

Mikä on sepelvaltimotautikohtaus?

Sepelvaltimon äkillisestä tukkeutumisesta johtuvia oireita nimitetään sepelvaltimotautikohtauksiksi. Niistä käytetään eri nimitystä sen mukaan, millainen tapahtuma on kyseessä: epästabiili angina pectoris, sydäninfarkti joko ilman ST-nousuja tai ST-nousujen kanssa. Näitä hoidetaan samoin periaattein, mutta ST-nousuja sisältävän sydäninfarktin hoito eroaa edellisistä varsinkin sairauden akuutissa vaiheessa.

Tässä potilasversiossa käsitellään epästabiilia angina pectorista ja sydäninfarktia ilman ST-nousuja. Sydäninfarktin toteamisesta «Sydäninfarktin toteaminen»3, ST-nousuinfarktista «ST-nousuinfarkti, yleisin sydäninfarkti»4 ja Vakaasta sepelvaltimotaudista (stabiili angina pectoris) «Vakaa sepelvaltimotauti (stabiili angina pectoris)»5 on olemassa omat potilasversionsa.

Primaarinen ja sekundaarinen sepelvaltimotautikohtaus

Primaarisesta sepelvaltimotautikohtauksesta puhutaan silloin, kun sepelvaltimon seinämässä on repeämä tai haavauma ja siihen muodostuu sepelvaltimon sisäkalvon rasvaa sisältävän pullistuman eli ateroomaplakin aiheuttama ahtauma, johon usein liittyy verihyytymä.

Kohtaus on sekundaarinen, jos sen on aiheuttanut jokin muu syy, esimerkiksi nopea rytmihäiriö (eteisvärinä), äkillinen anemia tai voimakkaasti kohonnut verenpaine (ns. hypertensiivinen kriisi). Hoidolla pyritään vaikuttamaan kohtauksen aiheuttaneeseen syyhyn.

Mitä pitää tehdä?

Hätänumeroon 112 tulee soittaa heti, jos henkilö valittaa uutena oireena äkillistä voimakasta rintakipua tai hengenahdistusta.

Ikääntyneillä sepelvaltimotautikohtauksen oireet saattavat olla lieviä ja epätyypillisiä: rintakivun asemesta saattaa olla vain epämiellyttäviä rintatuntemuksia. Lähes puolella heistä pääoireena onkin hengenahdistus, neljäsosalla hikoilu tai pahoinvointi, viidesosalla pyörtyminen tai joskus ainoastaan sekavuus.

Jos henkilöllä on jo aiemmin todettu sepelvaltimotauti, hätänumeroon tulee soittaa myös silloin, jos lepo ja itse otettu ”nitro” kielen alle tai suihkeena suuhun eivät auta varttitunnissa (15 minuuttia), potilas menee tajuttomaksi tai hänen yleistilansa huononee entisestään.

Ennen ambulanssin saapumista potilas voidaan asettaa makuuasentoon, ja hänelle voidaan antaa pureskeltavaksi 250–500 mg asetyylisalisyylihappoa (ASA, aspiriini), ellei hän ole sille allerginen. Alkuannoksen jälkeen potilas voi tarvittaessa ottaa nitroa 2 lisäannosta 5 minuutin välein.

Tutkimukset

Erityisesti sepelvaltimotautikohtauksen alkuvaiheessa EKG (sydänsähkökäyrä, sydänfilmi) on tärkein tutkimus. Se voidaan ottaa jo ambulanssissa tai kotona.

EKG:n sekä muiden tutkimusten (lääkärin tutkimus, verikokeen avulla määritetty troponiinimerkkiaine, sydämen kaikututkimus ja sydämen mahdollinen varjoainekuvaus) avulla saadaan selville, millaista hoitoa potilas tarvitsee.

Hoito

Hoidolla pyritään sekä helpottamaan potilaan oireita ja sydänlihaksen ahdinkoa että estämään sydäninfarkti tai jopa potilaan kuolema.

Ensihoito aloitetaan jo ambulanssissa

Potilas asetetaan makuulle ja hänen elintoimintojaan (verenpaine, syke, happi, sydän) seurataan. Lääkärin määräyksen mukaan annetaan asetyylisalisyylihappoa (ASA, aspiriini), nitroa, tarvittaessa lisähappea, ja suoni avataan mahdollista nesteytystä tai lisälääkitystä varten. Kipua hoidetaan morfiinilla tai oksikodonilla, kunnes se helpottaa.

Välitön hoito (akuuttihoito) sairaalassa on lääkepainotteinen

Jos potilaalla on pysyvä veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys (esimerkiksi varfariini), se huomioidaan lääkityksen valinnassa.

Veren hyytymistä estävistä lääkkeistä ASAn eli aspiriinin käyttö aloitetaan heti, kun epäillään sepelvaltimotautikohtausta, ja lääkitystä jatketaan pysyvästi, ellei sen käytölle ole esteitä. Lääkitykseen liitetään pienimolekyylinen hepariini, jollei sitä ole aloitettu jo ensihoidon aikana. Jos varjoainekuvauksen jälkeen päädytään ohitusleikkaukseen, hepariinin käyttöä jatketaan leikkaukseen asti; pallolaajennuksen jälkeen sen käyttö voidaan monesti lopettaa.

Suuren vaaran merkkejä ovat muun muassa pitkittyvä rintakipu, suurentunut troponiinipitoisuus, merkittävän sydänlihaksen hapenpuutteen löydökset sydänfilmissä (ST-lasku tai ohimenevä ST-nousu), merkittävä rytmihäiriö tai diabetes. Tällöin aloitetaan myös veren hyytymistä edelleen estävä ADP-estäjälääkitys. Jos potilaan kohdalla päädytään ohitusleikkaukseen, kyseinen lääkitys keskeytetään lääkärin ohjeiden mukaan (tavallisesti 5 päivää ennen leikkausta). Pallolaajennuksella hoidetuilla lääkitystä jatketaan yleensä 12 kuukautta tai lääkärin harkinnan mukaan pidempään, ellei potilaalla ole merkittävää verenvuotovaaraa.

Muuna lääkityksenä voidaan käyttää beetasalpaajaa ja nitroja. Statiinilääkitys aloitetaan kaikille potilaille heidän kolesteroliarvoistaan riippumatta.

Liuotushoidosta ei ole hyötyä sepelvaltimotautikohtauksessa ilman ST-nousua.

Jatkohoidossa keskitytään elintapoihin ja jatketaan lääkitystä

Sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin eli kolesteroliarvoihin, verenpaineeseen, diabetekseen ja tupakointiin puututaan jo sairaalajakson aikana. Neuvonta ja elintapaohjaus aloitetaan jo silloin, ja sitä jatketaan avohoidossa.

  • Tupakoinnin lopettaminen on ensiarvoisen tärkeää.
  • Veren rasva-arvojen (dyslipidemiat) tehokas hoito statiineilla aloitetaan jo sairaalavaiheessa. Tavoitteena on, että LDL-kolesterolipitoisuus on alle 1,8 mmol/l.
  • Verenpaineen hoitotavoite määritellään yksilöllisesti. Sen tulee olla ainakin alle 140/90 mmHg.
  • Diabeteksen hoidossa pyritään hyvään tasapainoon. Tavoitteena on päästä lääkehoidon aikana alle 7,0 mmol/l:n paastoverensokerin omamittausarvoihin.
  • Ylipainon osalta tavoiteltava painoindeksi (BMI) on 18,5–25 kg/m2. Ylipainoisilla ja lihavilla tavoitteena on vähentää painoa pysyvästi 5–10 %.

Lääkehoidon osalta ASAn eli aspiriinin käyttöä jatketaan pysyvästi, samoin statiineja. Jos potilaalla on lisäksi diabetes tai kohonnut verenpaine, lääkitykseen liitetään ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja. Tarpeen mukaan jatketaan myös beetasalpaajalääkitystä tai nitrojen käyttöä.

Ikääntyneiden kohdalla hoito on samanlaista kuin nuorempienkin kohdalla, mutta ikä ja mahdolliset muut samanaikaiset sairaudet tulee ottaa huomioon hoitoa suunniteltaessa.

Myös potilaskohtainen kuntoutussuunnitelma on keskeinen osa jatkohoitoa.

Kuntoutus

Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan suunnitelmallista kuntoutusohjelmaa, joka on laadittu sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneen toipumisen edistämiseksi. Kuntoutuksella pyritään mahdollisimman hyvään fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn.

Ennen kuntoutusta potilaalle tulee tehdä kliininen rasituskoe.

Potilas ohjataan terveyskeskuksen sydänyhdyshenkilön vastaanotolle, ja hänelle annetaan paikallisen Sydänyhdistyksen sydäntukihenkilön yhteystiedot.

Sepelvaltimotautipotilaiden liikuntapainotteisen kuntoutuksen on osoitettu pienentävän kokonais- ja sydänkuolleisuutta ja vaikuttavan edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöihin. Suomen Fysioterapeutit ovat laatineet vuonna 2011 suosituksen Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallisesta kuntoutuksesta. Suositus on luettavissa netistä «http://www.terveysportti.fi/dtk/sfs/avaa?p_artikkeli=sfs00002»1.

Säännöllinen seuranta

Ensimmäinen seurantakäynti pyritään järjestämään hoitavan lääkärin vastaanotolle 1–2 kuukauden sisällä. Potilaan siirtyessä erikoissairaanhoidosta avoterveydenhuoltoon kannattaa tehdä kirjallinen hoitosuunnitelma, joka sisältää jatkoseurantapaikan, jatkotutkimukset ja vaaratekijöiden tavoitetasot.

Seurantakäynneillä tulee kiinnittää huomiota potilaan vointiin, arvioida lääkitys, pyrkiä suurentamaan lääkeannokset tavoitemääriinsä, havaita mahdollinen masennus ja arvioida potilaan suoritus-, työ- ja ajokyky.

Pysyvä jatkoseuranta toteutetaan yksilöllisesti, mutta kuitenkin vähintään 6–12 kuukauden välein.

Sepelvaltimotautikohtaus lukujen valossa

Varsinaisen sepelvaltimotaudin hoitoon käytetään Suomessa vuosittain hieman yli 60 000 sairaalahoitojaksoa. Sepelvaltimotautikohtauksen hoitoon käytettiin vuonna 2011 yhteensä 17 000 sairaalahoitojaksoa. Sepelvaltimotautikohtauksen saaneiden lukumäärä lisääntyi 1990-luvun ajan, mutta 2000-luvulla se on vähentynyt huomattavasti. Sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneista runsas puolet on yli 75-vuotiaita, ja heistä noin 2/3 on naisia.

Kirjoittajat

Potilasversion tekstin on Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksen pohjalta päivittänyt lääketieteen toimittaja Kirsi Tarnanen. Sen ovat tarkistaneet Käypä hoito -työryhmän puheenjohtaja, professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, johtava ylilääkäri Kari Niemelä Tays:n Sydänsairaalasta, työryhmän jäsen, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Leena Uusitalo Järvi-Pohjanmaan terveyskeskuksesta Vimpelistä ja Käypä hoito -päätoimittaja Jorma Komulainen.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko