Diabeetikon jalkainfektiot saavat lähes aina alkunsa jalan haavasta tai muusta ihorikosta. Haavan pohjalta infektio voi levitä syvempiin pehmytkudoksiin ja luuhun. Heikentynyt valtimoverenkierto ja huono glukoositasapaino altistavat vaikeammalle infektiolle. Neuropatiaan liittyvän tuntohäiriön takia infektio voi kehittyä vaikeaksi melko huomaamatta. Jos infektio leviää esimerkiksi varpaasta tai päkiän haavasta jalkapohjan syviin lihasaitioihin, voi seurauksena olla aitiopaineen nousu, ja sen seurauksena paikallisen verenkierron heikkeneminen ja iskeeminen kudosnekroosi. Jalkaterässä on 3 plantaarista lihasaitiota: mediaalinen (I-säteen lihakset), sentraalinen (II–IV säteiden lihakset) ja lateraalinen (V-säteen lihakset). Lisäksi metatarsaaliluiden väleissä sijaitsevat interosseaalilihasten aitiot
Infektion laajuus ja vaikeusaste arvioidaan ennen kaikkea kliinisin perustein: jalan ihorikko, johon liittyy jalan punoitus, turvotus ja kuumotus, ovat selviä kliinisen infektion merkkejä. Kuvantamistutkimuksena akuutissa infektiossa tulee kyseeseen lähinnä vain natiiviröntgenkuvaus. Joskus voidaan harkita kaikukuvausta, jos syvän märkäkertymän olemassaolo ei ole selvää kliinisen arvion nojalla. MRI on harvoin tarpeellinen tehtäessä akuutin jalkainfektion hoitopäätöksiä.
Erityisen tärkeää on muodostaa heti alkuun käsitys valtimoverenkierron tilasta pulssipalpaation ja tarvittaessa dopplertutkimuksen avulla.
Lievien pinnallisten infektioiden hoidossa tarvitaan antibiootti- ja kevennyshoidon lisäksi lähinnä haavaa puhdistavaa kevyttä ”bed side”-tyyppistä revisiokirurgiaa, jota voidaan toteuttaa polikliinisissakin olosuhteissa. Oleellista on poistaa haavasta kaikki eloton, tulehtunut kudos. Samalla kun revision ohella arvioidaan haavan todellinen syvyys, kuten haavan yhteys luuhun ja jänteisiin, voidaan ottaa myös asianmukaiset bakteerinäytteet.
Jalkaterän syvät infektiot alkavat yleensä varpaan tai päkiän haavasta, josta infektio leviää kyseisen säteen ja aition suuntaisesti proksimaalisuuntaan jalan syviin lihaskerroksiin. Kliinisesti todetaan jalkaterän turvotus ja pinkeys, minkä taustalla on yleensä tulehtuneen lihasaition turpoaminen ja/tai syvä märkäkertymä. Tällaisessa tilanteessa tulee suorittaa viipymättä leikkaussaliolosuhteissa laaja revisio ja kanalisaatio, jossa avataan koko affisioitunut jalkapohjan aitio pitkittäin ja poistetaan kaikki nekroottinen, huono kudos. Selvästi vaurioitunut luu tulee myös poistaa silmämääräisesti terveen luun myötäisesti ja tarvittaessa tehdään pienet primaariamputaatiot varpaisiin tai yksittäisiin metatarsaaliluihin, jos niiden vitaliteetti on huono. Revision jälkeen kaikki haavat jätetään laajasti auki. Tällaisen laajan kirurgisen avauksen merkitys on paitsi puhdistava, myös dekompressiivinen: korkeapaineisen lihasaition avaaminen voi kohentaa paikallista mikroverenkiertoa ja rajoittaa kudosvaurion laajuutta.
Revision jälkeen raaja asetetaan lepoon, ja haavan tilanne tarkistetaan jo seuraavana päivänä. Tarvittaessa tehdään lisärevisioita, kunnes haavapohja on siisti.
Jos syvä infektio rajoittuu jalan distaalikeskiosiin ja jalkapohjaan, voidaan jalkaterä useimmiten säästää, vaikka primaaristi olisi jouduttu jonkinlaisiin osittaisiin amputaatioihin.
Ks. kuvat «Diabeettisen jalan akuutin infektion kirurginen hoito»1, «Diabeettisen jalan akuutin infektion kirurginen hoito»2, «Diabeettisen jalan akuutin infektion kirurginen hoito»3, «Diabeettisen jalan akuutin infektion kirurginen hoito»4 ja «Diabeettisen jalan akuutin infektion kirurginen hoito»5.
Varvasvälin pienestä ihorikosta kehittynyt diabeetikon jalan akuutti syvä infektio. Potilaalla on kuumetta ja CRP koholla.
© Vesa Juutilanen
Päivystysleikkauksessa tulehduspesäkkeet avataan pitkittäin ja selvästi kuollut kudos poistetaan. III-varvas amputoidaan primaaristi.
Kuva: Vesa Juutilanen
Haavat jätetään auki.
Kuva: Vesa Juutilanen
Tulehduspesäkkeiden kanavointiin voidaan käyttää kumiliuskoja.
Kuva: Vesa Juutilanen
Kun primaarirevisiosta on kulunut 9 vrk, tulehdus on täysin rauhoittunut. Dorsaalinen granuloiva haavapohja on peitetty ihonsiirteellä ja huonokuntoinen II-varvas on poistettu. Potilas kuntoutuu hyvin käveleväksi.
Kuva: Vesa Juutilanen
Jos diabeetikon akuuttiin jalkainfektioon liittyy iskemia, tarvitaan pikaista verisuonikirurgista arviota verenkierron korjaamisen mahdollisuuksista. Syvän infektion revisioleikkaus on kuitenkin kaikkein kiireellisin toimenpide laajakirjoisten antibioottien aloittamisen ohella. Valtimoverenkierron häiriö pyritään korjaamaan mahdollisuuksien mukaan 1–2 vuorokauden kuluttua revisiosta, jotta haavan lopulliselle paranemiselle olisi edellytyksiä.
Jos diabeetikolla on jalassaan raajaa tai henkeä uhkaava syvä septinen infektio, tulee harkittavaksi primaari nilkan yläpuolinen amputaatio. Infektion vaikeusasteen lisäksi primaariamputaatiota puoltavia tekijöitä ovat infektion ja kudosvaurion ulottuminen nilkan ja taka-jalkaterän alueelle, vaikeasti korjattavissa oleva raajan iskemia, dialyysihoitoa vaativa munuaissairaus ja ennestään vähäinen liikuntakyky. Hankalissa tilanteissa saattaa olla turvallisinta jättää nilkan yläpuolisenkin amputaation haava primaaristi auki.
Ks. myös vuonna 2019 julkaistu IWGDF-hoitosuositus (International Working Group on the Diabetic Foot) «https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf»1, «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»7.
Viitteet «Lipsky BA. Infectious problems of the foot in diab...»1, «Rauwerda JA. Foot debridement: anatomic knowledge ...»2, «Rauwerda JA. Surgical treatment of the infected di...»3, «Tan JS, Friedman NM, Hazelton-Miller C ym. Can agg...»4, «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. The role of ea...»5, «Henke PK, Blackburn SA, Wainess RW ym. Osteomyelit...»6, «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»7.